呂曉智 李志華

腮腺腫物為老年人頜面部多發(fā)疾病，大多位于腮腺淺葉,病理類型以多形性腺瘤和腺淋巴瘤最為常見。治療上以外科手術(shù)為首選,傳統(tǒng)的手術(shù)方法是采用“S”形切口腮腺淺葉及腫物切除術(shù)。但是傳統(tǒng)術(shù)式損傷大，術(shù)后并發(fā)癥多。部分切除術(shù)已被廣泛用于腮腺良性腫瘤的切除[1-3]，而胸鎖乳突肌瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)也被廣泛用于修復(fù)腮腺手術(shù)的術(shù)后畸形[4]及預(yù)防Frey氏綜合征的發(fā)生[5]，但將腮腺部分切除術(shù)和胸鎖乳突肌瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)結(jié)合用于老年腮腺下極良性腫瘤手術(shù)治療，國內(nèi)外文獻報道不多。我科自2005年8月-2010年10月，共手術(shù)治療腮腺下極良性腫瘤86例，其中37例患者應(yīng)用改良部分腮腺切除術(shù)，所有患者均經(jīng)1-5年術(shù)后隨訪觀察,效果滿意,現(xiàn)報道如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料 選擇在我院口腔頜面外科2005年8月-2010年10月手術(shù)治療的腮腺下極良性腫瘤患者，未行過手術(shù)治療，術(shù)前無面神經(jīng)受累癥狀。經(jīng)觸診和MRI檢查確定腫瘤生長部位均位于乳突下方?；颊吖?6例，其中男性51，女性35例，年齡60-83歲，平均年齡68.3歲。根據(jù)世界衛(wèi)生組織唾液腺腫瘤組織學(xué)分類(2005)，多形性腺瘤47例，腺淋巴瘤25例，基底細(xì)胞腺瘤5例，乳頭狀囊腺瘤4例，神經(jīng)鞘瘤2例，肌上皮瘤2例，嗜酸性腺瘤1例；按術(shù)式分類；保留面神經(jīng)的腫塊及淺葉切除術(shù)49例(傳統(tǒng)術(shù)式組)，改良腮腺淺葉部分切除術(shù)37例(部分切除術(shù)組)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腮腺淺葉切除術(shù) 常規(guī)“S”形切口，沿耳屏前作縱形切口，向下繞過耳垂，到達下頜支后凹的上部，繼而向下方延伸，后在下頜角下2cm處轉(zhuǎn)向前方，平行下頜骨下緣向前延伸2-3cm，常規(guī)翻瓣，解剖面神經(jīng)各分支,并于面神經(jīng)淺面將腮腺淺葉、腮腺包膜連同腫瘤一并切除。常規(guī)關(guān)閉切口。

1.2.2 改良腮腺部分切除術(shù)手術(shù) 切口較常規(guī)腮腺S形切口稍短。翻瓣后顯露腫瘤及周圍腺體，根據(jù)腫瘤位置和個人手術(shù)習(xí)慣，從不同方向暴露面神經(jīng)主干及/或分支，部分腫瘤較小患者不解剖面神經(jīng)，在距瘤體外1.0 cm的正常腺體組織內(nèi)切除腫瘤及周邊腺體,保留腮腺前上部的腺體及腮腺導(dǎo)管,縫扎腮腺組織殘端。根據(jù)腮腺區(qū)缺損大小設(shè)計胸鎖乳突肌瓣的長度，在距乳突尖下方適當(dāng)位置切斷胸鎖乳突肌淺面部分的一半，沿此層次向上分離至乳突尖下2cm，形成一蒂在上的肌瓣。然后旋轉(zhuǎn)至腮腺切除后的凹陷處，將肌瓣鋪平，覆蓋面神經(jīng)總干及/或各分支，將肌斷端固定在腮腺咬肌筋膜上，常規(guī)關(guān)閉切口(圖1,2)。

1.2.3 術(shù)后隨訪評價

(1)手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后無明顯并發(fā)癥，術(shù)后隨訪5年無腫瘤復(fù)發(fā)。

(2)術(shù)后并發(fā)癥的評價 Frey綜合征評價采用淀粉碘試驗：在術(shù)側(cè)面部皮膚上涂布碘溶液，干燥后在面部均勻涂上淀粉，然后讓患者咀嚼維生素C片2min后若有出汗，則該處呈藍色斑片狀即為陽性。面神經(jīng)功能評價，采用House-Brackmann分級法主觀評價面神經(jīng)功能。面部凹陷畸形評價：觀察術(shù)后面部對稱度和面部凹陷畸形情況。涎瘺的診斷：顏面皮膚小瘺口有清亮的唾液流出，與進食有關(guān)。

圖1 腮腺淺葉部份切除術(shù)后

圖2 胸鎖乳突肌瓣修復(fù)術(shù)后

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用率的差別的統(tǒng)計意義檢驗方法比較傳統(tǒng)術(shù)式組和部分切除術(shù)組并發(fā)癥的發(fā)生率差別有無統(tǒng)計學(xué)意義，檢驗水準(zhǔn)α=0.05,均采用SAS6.12軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理。

2.結(jié)果

術(shù)后經(jīng)1-5年的隨訪，傳統(tǒng)術(shù)式組49例患者，全部有較明顯的頜后及耳前區(qū)凹陷畸形，暫時性面癱發(fā)生率為16.3%(8/49)，經(jīng)淀粉－碘試驗確診為有Frey綜合征的比例為40.8%(20/49)，范圍較廣泛，分布在手術(shù)中翻瓣部位的整個腮腺區(qū)皮膚上，涎瘺發(fā)生率4.1%(2/49)。部分切除術(shù)組37例患者，頜后及耳前區(qū)凹陷畸形不明顯或較輕，其中暫時性面癱發(fā)生率為5.4%(2/37)；Frey綜合征發(fā)生率為8.1%(3/37)，見味覺性出汗主要發(fā)生在肌瓣未能覆蓋到的腮腺區(qū)皮膚上；本組沒有患者出現(xiàn)涎瘺并發(fā)癥。具體結(jié)果見附表。

附表 兩種術(shù)式并發(fā)癥的比較 例(%)

3.討論

腮腺腫瘤為老年人頜面部較常見的腫瘤性疾病,80%為良性腫瘤,尤以腮腺下極的腺淋巴瘤多見。以往對于來源于腮腺下極的良性腫瘤，常規(guī)采用的治療方法是保留面神經(jīng)的腮腺淺葉加腫瘤切除術(shù)。由于手術(shù)要切除整個腮腺淺葉，解剖全部的面神經(jīng)，所以，術(shù)后必然會帶來較多并發(fā)癥。其中，頜面部凹陷畸形的發(fā)生率接近100%，暫時性面癱的發(fā)生率為9%-100%[6]，F(xiàn)rey綜合征的發(fā)生率為10%-100%[7]。且切除了腮腺總導(dǎo)管后，患側(cè)腮腺的功能完全喪失，并增加了涎瘺等并發(fā)癥發(fā)生的機會。因此，70年代以來出現(xiàn)的腮腺部分切除術(shù)已被廣泛用于腮腺良性腫瘤的切除，因手術(shù)時間短、暫時性面癱和Frey綜合征等并發(fā)癥發(fā)生率低、不增加復(fù)發(fā)率、術(shù)后畸形少等優(yōu)點[1-3]。

衰老是個體生長、成熟的必然的連續(xù)變化過程，是人體對內(nèi)外環(huán)境適應(yīng)能力減退的表現(xiàn)。老年人的各種臟器功能都有不同程度的減退，如視力和聽力的下降；心臟搏出量可減少40%-50%；肺活量減少50%-60%；腎臟清除功能減少40%-50%；腦組織萎縮，胃酸分泌量下降等[8]。由此，導(dǎo)致老年人器官儲備能力減弱，對環(huán)境的適應(yīng)能力下降，容易出現(xiàn)各種慢性退行性疾病。此外，老年人機體調(diào)節(jié)控制作用降低。老年人動作和學(xué)習(xí)速度減慢，操作能力和反應(yīng)速度均降低，加之記憶力和認(rèn)知功能的減弱和人格改變，常常出現(xiàn)生活自理能力的下降；老年人免疫功能下降，致使老年人對環(huán)境的傷害、刺激的應(yīng)激能力下降，易發(fā)生感染性疾??；細(xì)胞免疫功能下降，腫瘤發(fā)病率及死亡率增加。老年腮腺腫瘤患者由于全身慢性疾病多，術(shù)前并存癥較多，兩種及兩種以上的并存病較多，常見的有高血壓、糖尿病等；術(shù)后并發(fā)癥中以循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥較高，其次是呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥[9]。因此，老年腮腺腫瘤患者要求盡量縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，有助于提高老年腮腺腫瘤患者的生活質(zhì)量。

本研究中傳統(tǒng)手術(shù)組幾乎均有不同程度的面部凹陷畸形，但是改良部分切除術(shù)組在腮腺部份切除術(shù)基礎(chǔ)上采用胸鎖乳突肌瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)局部軟組織缺損，因此面部畸形不明顯。傳統(tǒng)術(shù)式需要全程暴露面神經(jīng)總干及分支，從而增加了面神經(jīng)損傷的機會。而行部分切除術(shù),僅涉及距離腫瘤較近的個別面神經(jīng)的分支,甚至部份患者不需要解剖面神經(jīng)，減少了面癱的發(fā)生率。本研究中傳統(tǒng)手術(shù)組的暫時性面癱發(fā)生率和Frey綜合征發(fā)生率均顯著高于部分切除術(shù)組，提示部份切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生機率更低。此外，我們研究證實Frey綜合征的發(fā)生范圍也顯著縮小，在腮腺淺葉切除術(shù)組，味覺性出汗分布在手術(shù)中翻瓣部位的整個腮腺區(qū)皮膚上；而在改良部分切除術(shù)組味覺性出汗主要發(fā)生在肌瓣未能覆蓋到的腮腺區(qū)皮膚上。其原因為部分切除術(shù)由于翻瓣面積、手術(shù)范圍較小，較少涉及耳顳神經(jīng)，此外，胸鎖乳突肌瓣覆蓋，防止切斷的分布于腮腺的副交感神經(jīng)纖維與分布于汗腺及皮膚血管的交感神經(jīng)纖維發(fā)生迷走或錯向的交叉再生聯(lián)合，所以Frey綜合征的發(fā)生率較低[4,5,10]。本研究中傳統(tǒng)手術(shù)組有2例發(fā)生涎瘺,而部分切除術(shù)組無1例發(fā)生，其原因可能與主導(dǎo)管結(jié)扎后,殘余腺體分泌的涎液無法排出有關(guān)。

總之，采用改良部分切除術(shù)治療老年腮腺淺葉良性腫瘤，具有面部外形美觀、手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，還可保留部分患側(cè)的腮腺功能，是老年腮腺良性腫瘤治療的首選術(shù)式。

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