易 文 王 璇 賈洪誠 劉靜明

糖尿病與牙周病在我國人群中患病率均較高，目前，我國2型糖尿病占糖尿病患者的90%左右，且多數(shù)為老年人，該群體的不斷擴(kuò)大引起研究者的關(guān)注。研究表明，兩者之間存在雙向影響關(guān)系[1]，早在1997年，美國糖尿病協(xié)會(huì)就將牙周病定為糖尿病的第六大并發(fā)癥，糖尿病是牙周炎的全身背景之一，二者互為影響。本研究選取2型糖尿病伴牙周炎患者為研究對(duì)象，在牙周基礎(chǔ)潔治完成后的維護(hù)期，通過口腔衛(wèi)生指導(dǎo)及高頻次牙周齦上潔治等手段，研究該方法對(duì)患者牙周炎癥狀況及血糖的影響。

1.資料和方法

1.1 病例選擇 40名病例均來自北京同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科門診，其中男性22名，女性18名，年齡為60-73歲，平均年齡66.2歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①被診斷為2型糖尿病，且血糖控制相對(duì)穩(wěn)定，空腹血糖不超過9mmol/L，餐后血糖不超過14mmol/L；同時(shí)確診為慢性牙周炎，平均PD不超過5mm；②了解試驗(yàn)內(nèi)容并自愿參加；③能每月復(fù)診并接受牙周治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①口腔內(nèi)正常發(fā)揮功能的牙齒少于10顆，戴有義齒者；②參加實(shí)驗(yàn)前6個(gè)月內(nèi)接受過抗生素治療；③有其他全身疾病，如心血管病、肝病、腎病、免疫系統(tǒng)疾??；④有吸煙及酗酒等不良嗜好。入選患者按照性別、年齡匹配的原則以及就診順序分配到A組(實(shí)驗(yàn)組)和B組(對(duì)照組)，兩組均為20人。

1.2 試驗(yàn)步驟 試驗(yàn)開始前所有患者均接受口腔衛(wèi)生指導(dǎo)及牙周潔治，同時(shí)進(jìn)行牙周檢查及血糖檢查并記錄基線水平?？谇恍l(wèi)生指導(dǎo)包括：選擇合適的牙刷及學(xué)會(huì)正確的刷牙方法，學(xué)會(huì)使用牙線、牙間隙刷等輔助口腔衛(wèi)生，了解牙周病的病因，學(xué)會(huì)有效的控制菌斑的方法。試驗(yàn)時(shí)間為6個(gè)月，A組每月復(fù)診一次，進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教及牙周齦上潔治，潔治方法采用EMS超聲設(shè)備，工作頭A尖，功率中等；B組無特殊處理。試驗(yàn)結(jié)束時(shí)(6個(gè)月末)，兩組患者均進(jìn)行牙周檢查及血糖檢查。

1.3 臨床檢查指標(biāo) 牙周檢查包括菌斑指數(shù)(plaque index，PLI)，牙齦出血指數(shù)(bleeding index，BI)。PLI參照1964年Sillness標(biāo)準(zhǔn)[2],BI參照1981年Mazz標(biāo)準(zhǔn)[3]，檢查存留所有天然牙，每顆牙齒檢查6個(gè)位點(diǎn)。血糖檢查包括：糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1，HbA1C)測定。牙周檢查和治療由不同口腔醫(yī)師完成，且不知分組情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，采用協(xié)方差分析，將糖化血紅蛋白設(shè)為協(xié)變量，進(jìn)行兩組的比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者基線各臨床指標(biāo)的比較 兩組患者基線各臨床指標(biāo)的比較見表1。兩組患者治療前PLI、BI、HbA1c進(jìn)行t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，組間分布無差異。

表1 兩組基線水平時(shí)PLI、BI、HbA1c的比較()

表1 兩組基線水平時(shí)PLI、BI、HbA1c的比較()

2.2 兩組患者治療前后的組內(nèi)比較 兩組患者治療前后的組內(nèi)比較見表2。由表2可見，實(shí)驗(yàn)組的所有檢查指標(biāo)及對(duì)照組的菌斑指數(shù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果與基線水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其中，試驗(yàn)組糖化血紅蛋白減低0.59%。

表2 PLI、BI、HbA1c在治療前后的組內(nèi)比較()

表2 PLI、BI、HbA1c在治療前后的組內(nèi)比較()

2.3 兩組患者6個(gè)月末牙周檢查指標(biāo)的比較以HbA1c為協(xié)變量，對(duì)兩組患者6個(gè)月末牙周檢查指標(biāo)進(jìn)行協(xié)方差分析，結(jié)果見表3。由表3可見，在校正了血糖水平對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響后，實(shí)驗(yàn)處理因素對(duì)牙周指標(biāo)的影響有意義，實(shí)驗(yàn)組PLI和BI較對(duì)照組改善明顯。

表3 兩組患者6個(gè)月末牙周檢查指標(biāo)的比較()

表3 兩組患者6個(gè)月末牙周檢查指標(biāo)的比較()

3.討論

糖尿病是牙周炎的危險(xiǎn)因素之一，糖尿病患者牙周炎的發(fā)病率較普通患者明顯增高，其牙周病變程度更為嚴(yán)重，糖尿病的某些病理機(jī)制也和牙周炎的進(jìn)展有關(guān)，牙周炎反過來也可以影響糖尿病患者的血糖控制情況[4]。諸多研究表明，牙周治療，包括基礎(chǔ)治療和手術(shù)治療，可以改善糖尿病患者牙周狀況，但對(duì)血糖控制水平則觀點(diǎn)不一，此類研究也沒有提及高頻次口腔衛(wèi)生措施的作用。Smith等[5]對(duì)糖尿病伴有牙周炎患者進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療后2個(gè)月，發(fā)現(xiàn)牙周袋深度明顯降低，但是糖化血紅蛋白水平無明顯改善。付云等[6]對(duì)糖尿病伴有牙周炎患者進(jìn)行刮治和根面平整后8周，發(fā)現(xiàn)探診出血和牙周袋深度均明顯減少，但糖化血紅蛋白只有重度牙周炎患者才有下降，而輕、中度牙周炎沒有明顯變化。

本研究表明，高頻次的口腔衛(wèi)生措施即口腔衛(wèi)生指導(dǎo)和每月一次的牙周齦上潔治可以明顯改善糖尿病患者的口腔衛(wèi)生狀況和牙周健康狀況。牙齦出血指數(shù)是牙周臨床參數(shù)中最能反映牙周炎癥活動(dòng)的臨床指標(biāo)，而牙周袋深度和牙周附著水平反映的是牙周炎癥破壞的結(jié)果，同時(shí)，糖尿病高血糖導(dǎo)致牙周局部微循環(huán)障礙也和牙齦出血密切相關(guān)，所以研究中選取牙齦出血指數(shù)作為觀察指標(biāo)，揭示高頻次口腔衛(wèi)生措施對(duì)糖尿病患者牙周炎活動(dòng)性的影響。從結(jié)果上看，實(shí)驗(yàn)組的牙齦出血指數(shù)明顯改善，而對(duì)照組無明顯改善，說明高頻次口腔衛(wèi)生措施可以降低牙周炎癥活動(dòng)程度，減緩牙周破壞。同時(shí)，實(shí)驗(yàn)組的HbA1C水平下降約0.59%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對(duì)照組HbA1C水平無明顯變化，證明高頻次口腔衛(wèi)生措施可以改善糖尿病患者的血糖控制。這與李崢等[7]的研究結(jié)果類似，說明牙周健康對(duì)糖尿病患者控制血糖水平的重要性。

牙周治療后有利于HbA1C水平的控制，其機(jī)制尚不清楚，但有研究[8]證明牙周炎可能通過增加血漿中腫瘤壞死因子濃度，從而引起胰島素信號(hào)路徑和胰島素敏感性的改變?？梢酝茰y，通過牙周治療減輕了牙周局部的炎癥反應(yīng)，降低了腫瘤壞死因子的水平，從而有利于HbA1C水平的控制。本研究中，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組PLI均明顯改善，實(shí)驗(yàn)組BI和HbA1C水平也改善明顯,而對(duì)照組則沒有改善，說明HbA1C水平和口腔衛(wèi)生狀況無直接關(guān)系，而和牙周炎癥狀況密切相關(guān)，從而佐證了上述推理。

目前，尚未見糖尿病伴有牙周炎患者對(duì)牙周治療的反應(yīng)性的相關(guān)報(bào)道。HbA1C能夠反映出患者近3個(gè)月的血糖控制情況[9]，而機(jī)體血糖水平能夠影響到牙周組織的炎癥反應(yīng)和愈合能力，從而影響到對(duì)牙周治療的響應(yīng)性。本研究，將糖化血紅蛋白作為協(xié)變量，對(duì)兩組患者6個(gè)月末牙周檢查指標(biāo)進(jìn)行協(xié)方差分析，探討高頻次的牙周潔治對(duì)2型糖尿病伴慢性牙周炎患者的臨床療效，結(jié)果摒除糖尿病對(duì)牙周炎的影響因素發(fā)現(xiàn)，糖尿病伴有牙周炎患者對(duì)牙周基礎(chǔ)治療的反應(yīng)良好，牙齦出血指數(shù)明顯降低，牙周炎癥明顯改善。

鑒于倫理問題，本研究沒有做更長時(shí)間的觀察，就研究結(jié)果來看，可以認(rèn)為高頻次的牙周潔治可以明顯改善2型糖尿病伴慢性牙周炎患者的牙周炎癥狀況及血糖水平。另外，超聲設(shè)備引起牙周治療中的不適感要小[10]。這在缺少牙周?？漆t(yī)師的情況下，無疑具有一定的指導(dǎo)意義，糖尿病伴慢性牙周炎患者沒有條件接收牙周刮治和牙周手術(shù)時(shí)，可以進(jìn)行高頻次的口腔衛(wèi)生措施包括超聲齦上潔治，仍具有重要意義。

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