何伯永，周廣喜，閻 濤

(1天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052;2天津市第四中心醫(yī)院)

經(jīng)顱磁刺激(TMS)作為一種無創(chuàng)性的電生理檢測(cè)手段，可刺激大腦皮質(zhì)產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)，通過檢測(cè)MEP可對(duì)患者神經(jīng)功能損傷的嚴(yán)重程度以及預(yù)后作出客觀評(píng)價(jià)[1，2]。2007年 4月 ～2008年 6月，我們對(duì) 40例急性腦梗死失語(yǔ)患者行TMS后，測(cè)定 MEP，并分析其與患者語(yǔ)言功能、日常生活能力缺損的嚴(yán)重程度和預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急性腦梗死失語(yǔ)患者 40例，男 25例、女 15例。患者均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡 40～70歲;②臨床癥狀符合缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)顱腦 CT或MRI掃描證實(shí);③首次發(fā)病，且為左半球腦梗死，單側(cè)半球病灶;④運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ);⑤小學(xué)以上文化;⑥急性期患者，病程 ＜7 d;⑦均為右手利(經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量);⑧發(fā)病前語(yǔ)言功能正常;⑨神志清楚，合作，定向力完整，無明顯記憶障礙和智能障礙;⑩患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①缺血性后循環(huán)障礙;②短暫性腦缺血發(fā)作;③出血傾向或腦出血;④合并有癲癇、精神異常、嚴(yán)重肝腎功能障礙或其他嚴(yán)重軀體疾病;⑤意識(shí)不清不能配合檢查和治療者;⑥發(fā)病前從事過音樂演奏或鍵盤操作等工作;⑦體內(nèi)有金屬異物或其他植入體內(nèi)任何電子裝置。

1.2 方法 采用 Medtronic公司 Magpro R30型磁刺激儀，接收設(shè)備采用丹麥 Dantec公司生產(chǎn)的V2.1.2型 Keypoint肌電誘發(fā)電位儀?；颊叻謩e在發(fā)病后 7 d及 90 d經(jīng) TMS后進(jìn)行 MEP檢查。受試者坐位或臥位，全身放松，雙極氯化銀電極記錄肌電活動(dòng)，記錄部位為拇短展肌。記錄電極置于肌腹上，參考電極置于同一肌腱上，進(jìn)行 MEP檢查時(shí)要求肌肉完全放松，線圈放置于對(duì)側(cè)皮質(zhì)相應(yīng)的手區(qū)和同側(cè)第 7頸椎棘突旁。觀察指標(biāo)為皮質(zhì)手區(qū)潛伏期、中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間(CMCT)、閾值以及靜息期(SP)。CMCT即為皮層刺激與 C7刺激時(shí)的 MEP潛伏期差值。采用漢語(yǔ)失語(yǔ)檢查表(ABC)評(píng)價(jià)患者語(yǔ)言功能、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評(píng)價(jià)整體神經(jīng)功能、巴氏指數(shù)(BI)評(píng)價(jià)日常生活能力情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件;計(jì)量資料以±s表示，應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn);臨床評(píng)分和電生理參數(shù)的相關(guān)性采用 Spearman相關(guān)檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用四格表確切概率法檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MEP檢測(cè)結(jié)果 與健側(cè)相比，患側(cè)皮質(zhì)發(fā)病后 7 d MEP潛伏期、CMCT、SP延長(zhǎng)，閾值增高(P均＜0.01);發(fā)病后 90 d，患側(cè)與健側(cè)相比，潛伏期、閾值、SP有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均 ＜0.05)。患側(cè)皮質(zhì)發(fā)病后 7 d與 90 d相比，潛伏期、閾值、CMCT和 SP有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均 ＜0.01)。見表1。

表1 40例患者發(fā)病不同時(shí)間健側(cè)和患側(cè)皮質(zhì)潛伏期、閾值、CM CT和 SP比較(±s)

表1 40例患者發(fā)病不同時(shí)間健側(cè)和患側(cè)皮質(zhì)潛伏期、閾值、CM CT和 SP比較(±s)

注:與同時(shí)間健側(cè)比較，*P＜0.05，**P＜0.01;與 90 d時(shí)患側(cè)比較，△P＜0.01

7d 22.183±1.441 23.535±1.761**△ 40.18±8.931 50.09±9.854**△ 8.546±1.587 10.408±2.147**△ 113.95±27.59 175.09±48.12**△90 d 21.832±2.161 22.306±1.854* 35.93±7.422 40.98±6.875* 8.311±1.374 7.928±1.563 110.82±23.62 137.97±37.59*

2.2 臨床評(píng)分結(jié)果 發(fā)病后 90 d與 7 d比較，ABC、NIHSS以及 BI評(píng)分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均 ＜0.05)，提示患者語(yǔ)言功能、整體神經(jīng)功能以及日常生活能力均有改善。見表2。

表2 40例患者發(fā)病不同時(shí)間 ABC、NIHSS以及 BI評(píng)分比較(分，±s)

表2 40例患者發(fā)病不同時(shí)間 ABC、NIHSS以及 BI評(píng)分比較(分，±s)

注:與 7 d比較，*P＜0.05，**P＜0.01

7 d 38.10±25.15 19.26±4.12 61.52±4.86 90 d 54.13±22.76** 11.02±2.54* 82.57±6.25*

2.3 MEP與臨床評(píng)分的相關(guān)性 Spearman相關(guān)分析表明，ABC、BI評(píng)分與 SP呈負(fù)相關(guān)(r=-0.652、-0.566，P均 ＜0.05)，NIHSS評(píng)分與 SP呈正相關(guān)(r=0.431，P＜0.05)。見表3。

表3 各種評(píng)分與 MEP各指標(biāo)的相關(guān)關(guān)系

3 討論

神經(jīng)電生理檢查技術(shù)是研究大腦功能的重要工具之一，其中 MEP檢測(cè)可以客觀地描述神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)[4]，反映運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)損害程度。為此，本研究探討 TMS誘發(fā) MEP對(duì)腦梗死運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者的預(yù)后進(jìn)行早期評(píng)價(jià)的應(yīng)用價(jià)值。

腦梗死后失語(yǔ)的恢復(fù)與多種因素有關(guān)，其中最重要的因素是相應(yīng)大腦皮質(zhì)功能區(qū)及其功能網(wǎng)絡(luò)的可塑性，這是失語(yǔ)恢復(fù)的基礎(chǔ)[5]。而這種可塑性主要是取決于優(yōu)勢(shì)半球功能區(qū)及功能網(wǎng)絡(luò)的損害程度[6]。除了影像學(xué)表現(xiàn)以及臨床評(píng)分以外，神經(jīng)電生理檢查更能客觀準(zhǔn)確地反映神經(jīng)功能損害的程度，從而使早期判斷失語(yǔ)患者的預(yù)后成為可能。有研究表明，正常生理情況下，優(yōu)勢(shì)半球的手運(yùn)動(dòng)皮層區(qū)和語(yǔ)言區(qū)存在某種功能性聯(lián)系，同樣腦卒中失語(yǔ)患者的語(yǔ)言區(qū)與手運(yùn)動(dòng)區(qū)也存在這種功能聯(lián)系，手運(yùn)動(dòng)皮層區(qū)和語(yǔ)言區(qū)的共同激活可能對(duì)語(yǔ)言康復(fù)有積極作用[7]，所以在一定程度上通過 MEP可以觀察語(yǔ)言區(qū)的損害程度。MEP既可由 TMS誘發(fā)，亦可由經(jīng)顱電刺激誘發(fā)，但 TMS由于其安全、無痛、無創(chuàng)及可重復(fù)性，應(yīng)用更為廣泛。

正常情況下，TMS運(yùn)動(dòng)皮層產(chǎn)生的脈沖電流可在皮層神經(jīng)元產(chǎn)生多個(gè)沿錐體束快速傳導(dǎo)纖維的間接波。這樣皮層運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元至前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元通路上的任何部位受到損害均可以導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的異常，表現(xiàn)為潛伏期、閾值、CMCT的改變。就錐體束而言，快錐體束纖維受損而慢纖維功能保留時(shí)出現(xiàn)傳導(dǎo)減慢，表現(xiàn)為 MEP潛伏期和 CMCT延長(zhǎng)。但如果快纖維完全受損則誘發(fā)電位消失，部分快纖維功能保留則出現(xiàn)誘發(fā)電位波形差。TMS除了可以誘發(fā)出 MEP這個(gè)興奮性反應(yīng)以外，還有抑制作用。當(dāng)自發(fā)肌肉收縮時(shí)應(yīng)用 TMS，MEP之后會(huì)有肌電活動(dòng)的暫停，這個(gè)不應(yīng)期稱為 SP，是反映皮層抑制的參數(shù)[8]。本研究結(jié)果顯示，腦梗死發(fā)生后與健側(cè)相比，患側(cè) MEP的潛伏期、閾值、CMCT以及 SP均發(fā)生改變，潛伏期、CMCT、SP延長(zhǎng)，閾值增高，表明存在神經(jīng)功能的缺損。另外，部分患者在其發(fā)病早期和 90 d后 MEP、SP缺失 ，與可誘發(fā)出 MEP、SP的患者比較，此類患者語(yǔ)言評(píng)分和日常生活能力評(píng)分明顯降低，提示 MEP、SP缺失意味著患者預(yù)后不良。Pennisi等的研究也有類似的結(jié)果[9]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，SP可以作為早期評(píng)價(jià)患者神經(jīng)損害程度以及預(yù)后的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。該指標(biāo)與NIHSS評(píng)分呈正相關(guān)，與 ABC、BI評(píng)分呈負(fù)相關(guān);SP延長(zhǎng)的愈明顯，患者神經(jīng)損害程度愈重，語(yǔ)言功能越差，同時(shí) 90 d后患者語(yǔ)言能力也愈差。因此臨床可根據(jù) SP的延長(zhǎng)來早期判斷神經(jīng)功能狀態(tài)，早期預(yù)測(cè)預(yù)后，及早采取相應(yīng)治療措施。當(dāng)然，上述結(jié)論還需要更多的此類研究來進(jìn)一步證明。但無論如何，現(xiàn)有的研究結(jié)果可以表明，TMS技術(shù)可用于早期預(yù)測(cè)哪些失語(yǔ)患者將可能得到較好的功能恢復(fù)，在腦卒中失語(yǔ)患者預(yù)后的早期評(píng)價(jià)方面具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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