王燕，韓明利，王藝夢（.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科，重慶市 40006；.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌外科，重慶市 40006）

曲馬多是一種非阿片類止痛藥，對各種原因引起的急性和慢性疼痛具有止痛效果強、不良反應(yīng)少的優(yōu)點，目前常用于急診時治療各種原因引起的急腹癥疼痛。但對于早期急腹癥患者，急診使用止痛藥是否必要，如果使用止痛藥，是否會因此延誤急腹癥患者的診斷，進而影響其治療和預(yù)后?急診醫(yī)師在早期急腹癥患者的診治過程中是否應(yīng)該使用止痛劑，既缺少直接的試驗證據(jù)，也缺少統(tǒng)一的用藥規(guī)范。本研究旨在探討止痛劑曲馬多在早期急腹癥診治中的應(yīng)用，尤其是對患者診斷正確率的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2009年1月－2010年12月就診于我院急診科的238例早期急腹癥患者。入選病例年齡18～60歲，平均39歲，其中男性105例（44%），女性133例（56%）。將其隨機分為試驗組和對照組，試驗組（使用曲馬多）102例，男性47例（46%），女性55例（54%），平均年齡38歲；對照組（未用曲馬多）136例，男性58例（43%），女性78例（57%），平均年齡40歲。2組患者在年齡、性別等方面比較無顯著性差異（P＜0.05），具有可比性。

1.2 入選標準

年齡在18周歲以上，主訴腹痛病程＜48 h，體格檢查出現(xiàn)腹部壓痛和（或）反跳痛，和（或）肌緊張的患者；在給藥前根據(jù)病史、初次體格檢查以及其他實驗室檢查初步排除妊娠、外傷、腹主動脈瘤、腎絞痛、卵巢扭轉(zhuǎn)、黃體破裂、急性心肌梗死、腹部手術(shù)史以及存在曲馬多使用禁忌證等；所有入選患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.3 治療方法

試驗組給予鹽酸曲馬多注射液（德國格蘭泰有限公司生產(chǎn)），肌肉注射，50～100 mg；對照組不用任何止痛劑。心電監(jiān)護，密切觀察60 min后作出初步診斷；隨訪7 d后作出正確診斷；然后統(tǒng)計分析2組患者的診斷正確率。在研究期間，除曲馬多外，禁止使用其他止痛藥。

1.4 觀察指標

以觀察60 min后的診斷作為“初步診斷”；以患者隨訪7 d后或者是從急診科出院時，或被收入病房治愈出院時所作的診斷作為“正確診斷”；初步診斷與正確診斷一致的患者例數(shù)/患者總例數(shù)×100%＝診斷正確率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析，診斷正確率比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗組和對照組的診斷正確率

試驗組和對照組的診斷正確率分別為89.2%（91/102）和91.2%（124/136），組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 2組診斷正確率的比較（n）Tab 1 Comparison of the correct rates of the diagnosis between 2 groups control group（n）

2.2 診斷統(tǒng)計

入選患者的正確診斷如下：急性闌尾炎/闌尾膿腫共82例（試驗組36例，對照組46例）；急性膽囊炎/膽管炎56例（試驗組25例，對照組31例）；急性胰腺炎39例（試驗組18例，對照組21例）；腸梗阻/腸壞死25例（試驗組9例，對照組16例）；急性穿孔（胃、十二指腸、憩室等）15例（試驗組6例，對照組9例）；非特異性腹痛17例（試驗組6例，對照組11例）；輸卵管結(jié)石1例（試驗組）；輸尿管結(jié)石1例（試驗組）；嵌頓疝1例（對照組）；異位妊娠1例（對照組）。其中，初次診斷與正確診斷不一致的患者共23例，詳見表2。

3 討論

急腹癥患者的劇烈腹痛不僅造成患者的痛苦，而且可能在短時間內(nèi)導(dǎo)致患者休克甚至危及生命，這就要求急診醫(yī)師必須在盡快明確診斷的同時，采取有效的止痛措施。一直以來，急腹癥患者在診斷不明的情況下禁用各種止痛劑，以免掩蓋病情、改變體征，最終混淆診斷、延誤治療[1]，但這種觀點并無嚴格的試驗依據(jù)。近幾年，多項研究[2，3]對這一觀點提出了挑戰(zhàn)，認為阿片類止痛藥對急腹癥患者診斷正確率無明顯影響，急腹癥患者使用止痛劑利大于弊。阿片類止痛藥雖然鎮(zhèn)痛效果較好，但其惡心、嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢甚至延遲性呼吸抑制等不良反應(yīng)常為臨床醫(yī)師所顧慮；而曲馬多為非阿片類止痛藥，對中度至重度疼痛具有止痛效果強、副作用少的優(yōu)點。所以，筆者對早期急腹癥患者肌肉注射曲馬多之后的診斷正確率進行了研究觀察，目的是為早期急腹癥患者的止痛尋求一種安全、有效、簡便的方法。

表2 初次診斷與正確診斷不一致病例Tab 2 Cases which is inconsistent with first diagnosis and correct diagnosis

研究表明，對于急腹癥患者早期使用止痛藥可使其疼痛得到明顯緩解[3～7]。這種減輕患者疼痛的人性化措施也越來越受到歡迎和重視，但對于早期急腹癥患者使用止痛藥一直缺少可遵循的臨床指南，這就在一定程度上束縛了急診醫(yī)師對止痛藥的應(yīng)用。本文中試驗組和對照組診斷正確率分別為89.2%和91.2%，2組診斷正確率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。這一結(jié)果表明，急診中對早期急腹癥患者使用曲馬多在緩解急腹癥患者疼痛的同時，不會對急腹癥患者的診斷正確率造成影響。急腹癥患者使用曲馬多是否影響診斷準確率方面，與相關(guān)文獻應(yīng)用阿片類止痛藥對急腹癥患者止痛后的研究結(jié)果一致[2，3]。

筆者認為，對于早期急腹癥患者適度使用止痛藥曲馬多是有益的、合理的，但也有其適用的原則。根據(jù)本試驗過程及相關(guān)文獻[3]，筆者對急腹癥患者的止痛提出如下建議：（1）嚴格遵從止痛藥的指征，其他情況相對禁忌；（2）疼痛治療宜盡早進行；（3）細化隨訪和評估指標，選擇多類別、細化的量化記分方法，如數(shù)字分級法等；（4）個體化鎮(zhèn)痛：根據(jù)量化疼痛評分范圍選擇合適的止痛藥及用量；（5）規(guī)范疼痛治療的記錄，如設(shè)計合適簡便的表格等；（6）嚴密監(jiān)測生命體征及可能的不良反應(yīng)。

本試驗中還存在諸多不足之處。首先，曲馬多的給藥方式為肌肉注射，肌肉注射本身就會產(chǎn)生疼痛；給藥劑量為50～100 mg，具體用量由急診醫(yī)師結(jié)合病情及臨床經(jīng)驗選用，故急診醫(yī)師的從醫(yī)資質(zhì)和水平起到了很重要的作用，曲馬多及用量的選擇等試驗數(shù)據(jù)易受醫(yī)師的主觀能動性的影響。此外，研究對象雖注重個體化治療，但對疼痛的耐受以及對曲馬多的敏感程度等因素未完全排除；患者的體格檢查變化情況不可能完全統(tǒng)一；本研究的樣本量不夠大，不足以探討組間差異，所以更多的患者應(yīng)該被納入試驗，從而進行多中心、大樣本量的臨床隨機對照試驗研究，以期在診斷的敏感性、準確性、特異性以及治療過程、預(yù)后等方面獲取充足的試驗資料，從而為早期急腹癥患者的止痛提供更加詳實、有價值的試驗依據(jù)。

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[3]宋 飛，蔡清萍，李 揚.早期使用止痛劑對急腹癥體格檢查及診斷影響研究[J].中國實用外科雜志，2007，9（27）：716.

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