王麗娟，李曉鵑，孫英賢，李娜，李亞明

冠狀動(dòng)脈(冠脈)造影可確定冠脈狹窄的部位和程度，負(fù)荷心肌灌注顯像則反映心肌血流灌注情況，揭示狹窄血管與缺血心肌之間的關(guān)系，是目前非介入性影像檢查中最常見、最準(zhǔn)確的冠心病診斷方法［1］。由于運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的安全性及適應(yīng)癥的限制，藥物負(fù)荷尤其腺苷負(fù)荷心肌灌注顯像得到了廣泛的應(yīng)用，且已被列入2003年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)核心臟病學(xué)協(xié)會(huì)公布的心臟核素顯像臨床應(yīng)用與實(shí)踐的指南中［2，3］。門控心肌灌注顯像(G-MPI)在不增加患者負(fù)擔(dān)的同時(shí)，能夠同時(shí)得到心肌血流灌注圖像、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及室壁運(yùn)動(dòng)等心功能參數(shù)［4］。近年來，隨著國(guó)產(chǎn)腺苷注射劑的問世，腺苷負(fù)荷心肌灌注顯像逐漸被應(yīng)用于臨床，本研究探討腺苷負(fù)荷99m锝—甲氧基異丁基異腈(Tc-MIBI)G-MPI在診斷冠心病、評(píng)價(jià)冠脈病變及左心室功能中的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

研究對(duì)象:選擇2008-01至2009-10在我院門診或病房就診、臨床診斷或疑似冠心病患者46例，男32例，女14例，年齡36～81(61.3±10.6)歲，其中心絞痛患者40例，亞急性或陳舊性心肌梗死患者6例，除外變異型心絞痛、X綜合征及心肌橋。所有患者同意行腺苷負(fù)荷99mTc-MIBI G-MPI及冠脈造影檢查，試驗(yàn)前本人或家屬必須簽知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重高血壓(≥180/100mmHg，1mmHg=0.133 kPa);②不穩(wěn)定性心絞痛;③嚴(yán)重心功能不全(NYHA≥3級(jí));④病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二或三度房室傳導(dǎo)阻滯;⑤支氣管哮喘。

腺苷負(fù)荷試驗(yàn):試驗(yàn)前停服β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、硝酸酯及鈣離子拮抗劑至少48小時(shí)，停服茶堿類藥物至少12小時(shí)。應(yīng)用遼寧諾康沈陽光大制藥有限公司生產(chǎn)的腺苷注射液(國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市)，99mTc-MIBI由北京師宏藥物研制中心提供。首先建立靜脈通道，腺苷持續(xù)靜脈泵勻速滴入，劑量為 140 μg/(kg·min)［5］，當(dāng)腺苷用藥 3 min時(shí)，靜脈注入99mTc-MIBI 760MBq，再以原劑量繼續(xù)靜滴腺苷注射液3 min，用藥時(shí)間共6 min。靜滴前、靜滴第3 min、靜滴第6 min和靜滴終止后5 min分別記錄一次12導(dǎo)聯(lián)心電圖，同時(shí)全程監(jiān)測(cè)血壓、心率變化及患者的臨床癥狀。應(yīng)備有氨茶堿及硝酸酯類藥物。終止標(biāo)準(zhǔn):①達(dá)到腺苷總劑量(0.8mg/kg);②嚴(yán)重心絞痛伴明顯ST段改變;③血壓明顯降低伴頭暈、惡心、大汗等;④血壓明顯增高(≥180/100mmHg);⑤心電圖出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常或重度房室傳導(dǎo)阻滯。腺苷負(fù)荷99mTc-MIBI G-MPI有異常的患者，當(dāng)日下午行靜息99mTc-MIBI G-MPI。

99mTc-MIBI G-MPI:①圖像采集:在靜脈注入99mTc-MIBI 760MBq，30 min后進(jìn)食脂餐，60 min后行99mTc-MIBI G-MPI。使用美國(guó)通用電氣公司的VG雙探頭型單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像儀，配以低能高分辨平行孔準(zhǔn)直器。探頭自右前斜45°至左后斜45°，旋轉(zhuǎn)180°，每5.6℃采集1個(gè)體位，以心電圖R波作為門控采集觸發(fā)信號(hào)，每個(gè)心動(dòng)周期8幀。所有門控圖像采集圖像采用Butterworth濾波涵數(shù)進(jìn)行圖像重建，獲得短軸、水平長(zhǎng)軸及垂直長(zhǎng)軸斷層像。②圖像處理分析:由設(shè)備自帶軟件行心功能自動(dòng)定量分析，獲得負(fù)荷時(shí)舒張末期和收縮末期圖像、舒張末期及收縮末期容積等心功能各項(xiàng)參數(shù)，自動(dòng)計(jì)算得出LVEF。在99mTc-MIBI G-MPI心肌顯像上，將左心室短軸像分為心尖部、中央部及基底部，分別劃分為前壁、下壁、間壁及側(cè)壁，加上垂直長(zhǎng)軸像的心尖部共13個(gè)節(jié)段，冠脈血管支配區(qū)域如圖1。對(duì)每個(gè)節(jié)段的核素分布進(jìn)行視覺的評(píng)價(jià)。腺苷負(fù)荷像在心肌的某一節(jié)段出現(xiàn)放射性核素分布稀疏或缺損，靜息顯像改善或恢復(fù)正常者，則該節(jié)段心肌為缺血性改變;如仍為放射性核素缺損，則為心肌梗死改變;如放射性核素缺損部分改善者，則為心肌梗死合并缺血性改變，每個(gè)部位至少2個(gè)或2個(gè)以上節(jié)段有上述三種情況者，判斷為腺苷負(fù)荷99mTc-MIBI G-MPI為陽性。

圖1 腺苷負(fù)荷99m锝—甲氧基異丁基異腈門控心肌灌注顯像心肌節(jié)段與冠狀動(dòng)脈支配的關(guān)系

超聲心動(dòng)圖:采用Philips Sonos 5500超聲診斷儀和S4探頭，頻率為2～4 MHZ。超聲心動(dòng)圖按常規(guī)進(jìn)行，測(cè)量左心室腔大小及各室壁厚度，根據(jù)收縮期及舒張期左心室容積的變化得出LVEF(舒張末容積-收縮末容積/舒張末容積)。

冠脈造影:在腺苷負(fù)荷99mTc-MIBI G-MPI檢查前后2周內(nèi)，采用Philips數(shù)字血管減影機(jī)，由有經(jīng)驗(yàn)的心血管介入醫(yī)師采用Judkin’s法，進(jìn)行選擇性左、右冠脈造影，按冠脈分為左前降支、左回旋支及右冠脈。根據(jù)美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn)將左、右冠脈分為14段，以冠脈主要分支中1支或1支以上管腔狹窄≥50%為有意義的冠脈狹窄，將其判為陽性。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以冠脈造影為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算腺苷負(fù)荷99mTc-MIBI G-MPI診斷冠心病的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值。采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，兩組LVEF均值比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

46例患者的基本情況:根據(jù)冠脈造影檢查結(jié)果，在46例患者中，35例患者至少有一支冠脈管腔狹窄≥50%，其中單支病變12例，二支病變12例，三支病變11例;病變共累及69支血管，其中左前降支34支，左回旋支14支，右冠脈21支。46例患者中冠脈管腔狹窄＜50%5例，正常6例。

腺苷負(fù)荷99mTc-MIBI G-MPI診斷冠心病的價(jià)值:如表1所示，本研究共分析了冠脈造影陽性69支，陰性33支，共102支冠脈，包括左主干、左前降支、第一對(duì)角支、左回旋支、鈍緣支、右冠脈及其分支，將左主干及第一對(duì)角支劃為左前降支，鈍緣支劃為左回旋支。在冠脈造影陽性的69支冠脈中，腺苷負(fù)荷99mTc-MIBI G-MPI陽性者為60支，陰性者為9支;在冠脈造影陰性的33支冠脈中，腺苷負(fù)荷99mTc-MIBI G-MPI陽性者為6支，陰性者為27支，腺苷負(fù)荷99mTc-MIBI GMPI診斷冠心病的敏感性為87.0%［60/(60+9)］、特異性為81.8%［27/(27+6)］、準(zhǔn)確性為85.3%［(60+27)/102］、陽性預(yù)測(cè)值為 90.9%［60/(60+6)］及陰性預(yù)測(cè)值為75.0%［27/(27+9)］。

表1 腺苷負(fù)荷99mTc-MIBI G-MPI與冠狀動(dòng)脈造影比較(支)

腺苷負(fù)荷99mTc-MIBI G-MPI判斷冠脈分支病變的價(jià)值:如表2所示，腺苷負(fù)荷99mTc-MIBI G-MPI判斷左前降支狹窄的敏感性為88.2%(30/30+4)、特異性為81.8%(9/9+2)、準(zhǔn)確性為86.7%(30+9/32+13);判斷左回旋支狹窄敏感性為78.6%(11/11+3)、特異性為90.9%(10/10+1)、準(zhǔn)確性為84.0%(11+10/12+13);判斷右冠脈狹窄敏感性為90.5%(19/19+2)、特異性為72.7%(8/8+3)、準(zhǔn)確性為84.4%(19+8/22+10)。腺苷負(fù)荷99mTc-MIBI G-MPI對(duì)冠脈病變支數(shù)的檢出率分別為1支病變83.3%(10/12)，2支病變91.7%(11/12)，3支病變90.9%(10/11)。

表2 腺苷負(fù)荷99mTc-MIBI G-MPI判斷冠狀動(dòng)脈分支病變的價(jià)值(支)

腺苷負(fù)荷99mTc-MIBI G-MPI與超聲心動(dòng)圖LVEF的比較:在46例冠心病患者，腺苷負(fù)荷99mTc-MIBI GMPI的 LVEF均值為0.586±0.102，超聲心動(dòng)圖的LVEF均值為0.626±0.096，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.678，P＞0.05)，而腺苷負(fù)荷 G-MPI的 LVEF 與超聲心動(dòng)圖的LVEF呈顯著的正相關(guān)(r=0.885，P=0.001)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

冠脈造影一直被譽(yù)為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，它可提供冠脈血管的病變部位及程度，但它不能直接反映冠脈循環(huán)末端心肌血流灌注狀況，有時(shí)可出現(xiàn)冠脈狹窄與心肌血流灌注不一致的現(xiàn)象。而且，冠脈造影是一種有創(chuàng)性檢查，費(fèi)用較高，因此，無創(chuàng)性的負(fù)荷心肌灌注顯像具有較廣泛的應(yīng)用前景。

研究表明腺苷擴(kuò)張冠脈的作用主要是通過刺激位于冠脈平滑肌的特異性A2受體，通過鳥苷酸環(huán)化酶使環(huán)鳥苷濃度增加所致［6］。這種擴(kuò)張冠脈的結(jié)果是使正常冠脈的血流速度以及血流量較靜息時(shí)增加3～5倍，而狹窄的動(dòng)脈血流相對(duì)減少，使得缺血區(qū)域血流通過側(cè)支倒流入非缺血區(qū)，造成冠脈“竊血”，這也是腺苷負(fù)荷心肌灌注顯像診斷冠心病的理論基礎(chǔ)。Kapur等［7］采用三種核素顯像劑201Tl、99mTc-MIBI、99mTctetrofosmin進(jìn)行了腺苷心肌顯像2560例，診斷冠心病的總敏感性為91%、特異性87%、準(zhǔn)確性91%，三種顯像劑之間診斷準(zhǔn)確性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究分析了46例冠心病患者的102支冠脈，得出腺苷負(fù)荷99mTc-MIBI G-MPI診斷冠心病的敏感性為87.0%，特異性為81.8%，準(zhǔn)確性為85.3%，陽性預(yù)測(cè)價(jià)值為90.9%，陰性預(yù)測(cè)價(jià)值為75.0%，略低于上述國(guó)外報(bào)道，可能與本研究的例數(shù)較少有關(guān)。本研究中有6例冠脈造影陽性，而腺苷負(fù)荷99mTc-MIBI G-MPI陰性的病例，分析是與存在較豐富的側(cè)支循環(huán)及一些狹窄是50%～60%的冠脈臨界病變，在負(fù)荷狀態(tài)下冠脈自身調(diào)節(jié)功能尚不受影響，冠脈的血流儲(chǔ)備能力正?；蚪咏?，所以負(fù)荷心肌灌注顯像無可逆性核素分布稀疏存在，造成了假陰性結(jié)果。另外，部分患者腺苷負(fù)荷心肌灌注顯像陽性而血管正?；蜉p度狹窄，可能由于存在冠脈微血管功能障礙導(dǎo)致心肌灌注顯像異常，但多表現(xiàn)為輕度心肌缺血，因此，腺苷負(fù)荷心肌灌注顯像輕度異常，不一定有冠心病的存在，需要結(jié)合其它臨床資料綜合判斷。這也提示冠脈造影不能完全替代心肌灌注顯像，兩者結(jié)合起來，可以提高診斷冠心病的準(zhǔn)確性。

本研究的結(jié)果還顯示:腺苷負(fù)荷99mTc-MIBI G-MPI在評(píng)價(jià)冠脈分支病變上也具有較高的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性，尤其對(duì)左前降支病變具有更高的診斷價(jià)值，說明腺苷負(fù)荷心肌灌注顯像對(duì)判斷“罪犯血管”有一定的幫助，與國(guó)內(nèi)報(bào)道相似［8］。對(duì)單支、二支及三支病變的檢出率分別為83.3%，91.7%及90.9%，均高于田月琴等［9］報(bào)道的結(jié)果，可能與二實(shí)驗(yàn)的病例選擇有關(guān)。提示對(duì)多支冠脈病變的檢出率較高，這與冠脈病變支數(shù)越多，其心肌缺血的范圍及程度越重有關(guān)。

國(guó)內(nèi)外報(bào)道［10，11］受試者靜息門控心肌灌注顯像所測(cè)左心室功能參數(shù)LVEF、左心室舒張末和收縮末容積分別與門控心血池顯像計(jì)算的結(jié)果呈顯著正相關(guān)。付巍等［12］利用腺苷負(fù)荷門控心肌顯像獲得的陳舊性心肌梗死患者的心功能參數(shù)指標(biāo)與對(duì)照組具有顯著的差異，其對(duì)陳舊性心肌梗死患者的心功能評(píng)價(jià)、療效觀察及預(yù)后判定均有重要意義。我們應(yīng)用腺苷負(fù)荷99mTc-MIBI G-MPI獲得的LVEF較超聲心動(dòng)圖偏低，但二者無明顯差異，具有顯著的正相關(guān)(r=0.885，P=0.001)，可能由于我們的研究對(duì)象大多數(shù)為冠心病心絞痛患者，心肌梗死患者較少，靜息時(shí)LVEF大多數(shù)均正常，腺苷負(fù)荷誘發(fā)的局部室壁運(yùn)動(dòng)減低尚不顯著，沒有引起左心室整體射血分?jǐn)?shù)的降低。因此，腺苷負(fù)荷99mTc-MIBI G-MPI的LVEF可做為評(píng)價(jià)心功能較準(zhǔn)確的指標(biāo)，與心肌灌注顯像結(jié)合，可獲得冠心病患者更多的信息。

腺苷的優(yōu)勢(shì)在于半衰期短，其不良反應(yīng)多在停止注射后1～2 min之內(nèi)即消失，且多數(shù)癥狀輕微，患者均能耐受。本組腺苷試驗(yàn)的不良反應(yīng)以胸悶為主，其發(fā)生率大約為40%，均于數(shù)分鐘內(nèi)自行緩解，極少數(shù)病例需含服擴(kuò)冠藥物。而且，用藥過程中血壓有所下降，對(duì)有高血壓的患者，不必?fù)?dān)心血壓的升高，檢查前也不需服用降壓藥。對(duì)于血壓正常的患者，不會(huì)引起血壓的明顯下降;用藥后心率略有加快，停藥后很快恢復(fù)。綜上所述:腺苷負(fù)荷99mTc-MIBI G-MPI對(duì)診斷冠心病及評(píng)價(jià)冠脈分支病變及左心室功能具有較高的臨床價(jià)值，且有冠脈造影無法替代的優(yōu)勢(shì)，是值得推廣的無創(chuàng)性診斷方法。

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