張 峰，黃 雷，葉鵬翰，何賢峰，阮永平，朱彥昭，徐榮明

在Lisfranc損傷的一期診治中，很容易被忽視或誤診。2000年6月—2009年6月，我科對(duì)27例Lisfranc關(guān)節(jié)損傷患者行一期切復(fù)螺釘或鋼板結(jié)合克氏針內(nèi)固定治療，對(duì)23例患者平均傷后22個(gè)月（1.5～45個(gè)月）進(jìn)行了二期矯形關(guān)節(jié)融合術(shù)，取得了較好的臨床療效。我們對(duì)兩組進(jìn)行回顧性研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 一期切復(fù)內(nèi)固定組27例，男19例，女8例；受傷時(shí)平均年齡35歲（17～71歲）。受傷至手術(shù)時(shí)間均在傷后6周內(nèi)。損傷原因:交通事故14例，高處墜落7例，砸傷6例。按照Myerson分型:中柱損傷13例，中柱合并內(nèi)側(cè)柱損傷9例，三柱損傷5例。多發(fā)性損傷6例，包括骰骨骨折3例，中間楔骨骨折2例，足舟骨骨折1例。

二期矯形關(guān)節(jié)融合組23例，男16例，女7例；平均年齡39歲（24～68歲）。受傷至手術(shù)時(shí)間平均為22個(gè)月（1.5～45個(gè)月）。損傷原因:交通事故9例，高處墜落7例，砸傷7例。按照Myerson分型:中柱損傷12例，中柱合并內(nèi)側(cè)柱損傷6例，三柱損傷5例。多發(fā)性損傷9例，包括骰骨骨折4例，中間楔骨骨折3例，足舟骨骨折2例。

1.2 治療方法 二期矯形關(guān)節(jié)融合組一期治療:切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定3例，閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定4例，閉合復(fù)位石膏外固定7例。9例漏診，受傷時(shí)未行任何特殊治療?；颊哌z留足部疼痛及畸形，采用治療措施如行走支具、理療、藥物等，均不能緩解疼痛。

仰臥位，腰麻。一期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定組采用以跖附關(guān)節(jié)為中心的足背縱行切口，對(duì)Lisfranc韌帶進(jìn)行探查，先于C臂機(jī)監(jiān)控下手法復(fù)位，先復(fù)位中柱，用復(fù)位鉗夾夾住第2跖骨的外側(cè)緣和內(nèi)側(cè)楔骨的內(nèi)側(cè)維持復(fù)位。選用直徑4.0mm空心螺釘固定內(nèi)側(cè)柱和中間柱。如關(guān)節(jié)軟骨損傷嚴(yán)重，基底部較粉碎，骨折線縱行，干骺端骨折等，螺釘固定不穩(wěn)，則行鋼板內(nèi)固定，一般選用AO掌骨，跖骨鋼板。固定內(nèi)側(cè)弓時(shí)鋼板要輕度塑形，以維持足弓。第4、5跖附關(guān)節(jié)復(fù)位后經(jīng)皮2.0克氏針固定。

對(duì)于二期殘留畸形的患者，融合的范圍依據(jù)畸形影響到的關(guān)節(jié)確定。去除關(guān)節(jié)間纖維組織、瘢痕組織、殘留軟骨、游離碎骨。3例因骨缺損嚴(yán)重植入人工骨，1例老年骨缺損患者利用局部增生骨贅進(jìn)行植骨。對(duì)軸線力線不良及前足內(nèi)外翻進(jìn)行矯正。術(shù)中C臂機(jī)透視，如位置滿意，則用加壓空心螺釘首先對(duì)中柱進(jìn)行融合，如有必要對(duì)舟楔關(guān)節(jié)及楔間關(guān)節(jié)也進(jìn)行融合。14例患者第4、第5跖骨在中柱復(fù)位后得到解剖復(fù)位。有9例患者第4、5跖附關(guān)節(jié)有嚴(yán)重?fù)p傷，行第4、5跖附關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)成形術(shù)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后石膏托固定2周，短腿管型石膏避免負(fù)重6周，鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)足趾。短腿石膏或支具另行固定6周，部分負(fù)重。足弓墊支持3～6個(gè)月。外側(cè)柱固定克氏針6周后取出，進(jìn)行早期踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。一期切復(fù)內(nèi)固定組，內(nèi)側(cè)及中間柱的內(nèi)固定物于術(shù)后5個(gè)月取出。二期矯形關(guān)節(jié)融合組，視X線骨愈合情況制定患者負(fù)重訓(xùn)練計(jì)劃，從事重體力勞動(dòng)的患者在3個(gè)月內(nèi)避免負(fù)重作業(yè)，如無(wú)特殊情況不取出內(nèi)固定物。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者術(shù)前、術(shù)后恢復(fù)情況，運(yùn)用Maryland足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和AOFAS（American orthopaedic foot and ankle society）中足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分統(tǒng)計(jì)。術(shù)后半年復(fù)查，使用直觀類比標(biāo)度（VAS），對(duì)足部疼痛情況進(jìn)行評(píng)分；攝X線片按Myerson標(biāo)準(zhǔn):第1、2跖骨間，內(nèi)側(cè)楔骨和中間楔骨之間的距離＜1mm，距骨跖骨角＜15°，跖骨在跖背側(cè)面上無(wú)移位，對(duì)是否解剖復(fù)位進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)X線片確定患者是否存在骨關(guān)節(jié)炎情況。術(shù)后隨訪時(shí)對(duì)病人滿意度行問(wèn)卷調(diào)查。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。兩組間比較用t檢驗(yàn)，多組間比較用方差分析。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

一期切復(fù)內(nèi)固定組1例出現(xiàn)軟組織感染，經(jīng)重新清創(chuàng)后傷口愈合；1例出現(xiàn)傷口邊緣淺表皮膚壞死，壞死范圍較小，經(jīng)加強(qiáng)換藥后傷口愈合；2例出現(xiàn)足筋膜室綜合征，于24 h內(nèi)行切開(kāi)減壓術(shù)，術(shù)后2周腫脹消退后行內(nèi)固定手術(shù)，1例傷口順利愈合；1例不能完全縫合，予VSD持續(xù)創(chuàng)面引流1周，行腓動(dòng)脈穿支皮瓣覆蓋，皮瓣順利成活；1例發(fā)生筋膜室綜合征后，在中足背出現(xiàn)感覺(jué)減退，提示腓淺神經(jīng)損傷。無(wú)骨折不愈合或延期愈合及內(nèi)固定失敗病例。二期矯形關(guān)節(jié)融合組出現(xiàn)1例不愈合，1例術(shù)后出現(xiàn)血腫。

一期切復(fù)內(nèi)固定組25例得到平均36個(gè)月的隨訪，1例對(duì)治療結(jié)果不滿意。二期矯形關(guān)節(jié)融合術(shù)組22例得到平均30個(gè)月的隨訪，2例對(duì)治療結(jié)果不滿意，其中1例為不融合，相對(duì)于術(shù)前功能受限。21例患者表示，如遇到術(shù)前情況，愿意選擇手術(shù)。

一期切復(fù)內(nèi)固定組有6例X線跖附關(guān)節(jié)有輕度骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，4例偶爾活動(dòng)后有疼痛不適，2例無(wú)臨床癥狀，均不需行關(guān)節(jié)融合術(shù)。二期矯形關(guān)節(jié)融合組出現(xiàn)1例不融合，2例內(nèi)固定螺釘斷裂。兩組Maryland評(píng)分、AOFAS中足評(píng)分，恢復(fù)正常生活時(shí)間、術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分、術(shù)后X線評(píng)估等情況詳見(jiàn)表1。

3 討論

Lisfranc損傷約占所有骨折的0.2%[1]。有作者認(rèn)為，發(fā)病率較低是由于臨床中常常被忽視或誤診，在多發(fā)性損傷的患者中其發(fā)生率可高達(dá)20%[2]，首次就診的漏診誤診率為15.4%[3]。Lisfranc損傷類型及臨床表現(xiàn)各異，解剖關(guān)系復(fù)雜，多發(fā)傷的掩蓋，脫位的自然回復(fù)，醫(yī)師的疏忽等，是導(dǎo)致誤診漏診的關(guān)鍵。在診斷中必須高度重視中足損傷的患者，我們對(duì)所有患者均攝足部正側(cè)位及30°內(nèi)斜位X線片及CT掃描及三維重建。對(duì)于足底或足背的瘀斑征及X線片上出現(xiàn)的關(guān)節(jié)間隙的小撕脫骨片影即斑點(diǎn)征，要引起足夠的重視。對(duì)于無(wú)骨折的Lisfranc損傷，診斷更加困難，應(yīng)負(fù)重位或應(yīng)力位攝片，能反映輕度損傷，健側(cè)對(duì)照攝片，往往非常有幫助。懷疑病例應(yīng)保持隨訪，必要時(shí)對(duì)患足行MRI掃描，對(duì)正確及時(shí)診斷較有幫助[4]。在本研究二期融合組病人中，有9例患者（39.1%）被漏診，受傷一期未行任何治療，尤其值得引起重視。

表1 一期切復(fù)內(nèi)固定組與二期矯形關(guān)節(jié)融合組足部功能評(píng)分、X線結(jié)果及VAS評(píng)分比較

二期矯形關(guān)節(jié)融合組的患者，一期治療中切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定3例，均表現(xiàn)為足部疼痛及畸形?？耸厢樄潭ǚ奖恪⒑?jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)，但克氏針在中足單獨(dú)使用作用有限，實(shí)驗(yàn)研究[5]表明，用螺釘固定Lisfranc關(guān)節(jié)的生物力學(xué)性能遠(yuǎn)比用克氏針高?？耸厢樄潭◤?qiáng)度欠佳，長(zhǎng)時(shí)間留置容易發(fā)生松動(dòng)、斷裂和感染，因此我們不主張中足單獨(dú)使用克氏針固定，僅用克氏針行外側(cè)柱固定。在二期矯形關(guān)節(jié)融合組病例中，一期治療閉合復(fù)位有11例（47.8%），復(fù)位后克氏針內(nèi)固定4例，石膏外固定7例。由于軟組織和跖骨基底撕脫小骨折的阻礙，我們和其他作者[6-7]一樣，認(rèn)為L(zhǎng)isfranc損傷閉合復(fù)位要達(dá)到解剖復(fù)位困難。石膏單獨(dú)固定也不足以維持復(fù)位。一期切復(fù)內(nèi)固定后，內(nèi)固定維持時(shí)間方面，有作者[7-8]主張8周去除克氏針，但螺釘保留3～36個(gè)月。另有作者[9]主張僅對(duì)有癥狀的患者移除螺釘，認(rèn)為如果關(guān)節(jié)已經(jīng)融合，即使螺釘斷裂，如無(wú)臨床癥狀，對(duì)功能及日常生活并無(wú)影響。對(duì)于外側(cè)柱固定克氏針，我們于術(shù)后6周取出，指導(dǎo)患者逐步負(fù)重，進(jìn)行功能鍛煉，內(nèi)側(cè)柱及中間術(shù)內(nèi)固定于術(shù)后5個(gè)月取出。隨訪中未見(jiàn)到因內(nèi)固定物取出而出現(xiàn)復(fù)位丟失的患者。我們認(rèn)為內(nèi)固定5個(gè)月足以維持復(fù)位。

在本組病例中，Lisfranc損傷一期誤診漏診后，二期矯形關(guān)節(jié)融合術(shù)可顯著緩解疼痛，改善足部功能，與文獻(xiàn)報(bào)道[10]一致。我們經(jīng)過(guò)對(duì)一期切復(fù)內(nèi)固定組患者為期平均3年的隨訪和二期融合組患者為期平均2.5年的隨訪，一期切復(fù)內(nèi)固定組患者在足部功能評(píng)分及恢復(fù)正常生活時(shí)間和VAS上，明顯好于二期矯形關(guān)節(jié)融合組患者。從術(shù)后影像學(xué)參數(shù)上來(lái)看，兩組均能達(dá)到解剖結(jié)構(gòu)的重建。在二期矯形關(guān)節(jié)融合組患者，由于長(zhǎng)期的畸形和軟組織收縮，術(shù)中需要更多的暴露，需要進(jìn)行植骨的患者更多，這可能導(dǎo)致更多的瘢痕，更差的軟組織結(jié)構(gòu)。在一期切復(fù)內(nèi)固定組發(fā)患者，內(nèi)固定克氏針于術(shù)后6周，螺釘或鋼板于術(shù)后5個(gè)月去除，而在二期矯形融合組，Lisfranc關(guān)節(jié)的融合導(dǎo)致中足僵硬，可殘留疼痛及功能障礙。兩組的區(qū)別主要在于疼痛及功能評(píng)分上，而在力線及外觀上兩組無(wú)明顯區(qū)別。盡管功能評(píng)分較低，二期矯形關(guān)節(jié)融合組患者術(shù)后滿意率也較高，這可能與疼痛的緩解和術(shù)后功能的改善有關(guān)。在本組病例中，進(jìn)行二期適合關(guān)節(jié)融合的患者，術(shù)前有平均22個(gè)月（1.5～45個(gè)月）疼痛及功能障礙，絕大多數(shù)患者在此期間不能工作，精神壓力非常大。在這些患者中，疼痛及勞動(dòng)能力喪失導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)上的損失也不可低估。對(duì)于此類患者，我們主張盡早進(jìn)行矯形關(guān)節(jié)融合術(shù)。術(shù)后半年，患者直觀類比標(biāo)度（VAS）評(píng)分切復(fù)內(nèi)固定組較融合組低，但是隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，切復(fù)內(nèi)固定組患者的患者骨關(guān)節(jié)炎癥狀加重的可能性很大，VAS評(píng)分可能升高，值得進(jìn)一步隨訪。

對(duì)于Lisfranc損傷，一期切復(fù)內(nèi)固定相對(duì)二期矯形關(guān)節(jié)融合有較好的功能和患者較高的滿意度。對(duì)于中足損傷患者，一期診療中一定不要放過(guò)臨床癥狀和影像學(xué)檢查中的蛛絲馬跡，因?yàn)長(zhǎng)isfranc損傷一期未正確、及時(shí)治療殘留的畸形，往往帶來(lái)嚴(yán)重的功能損害，多發(fā)損傷的患者更容易誤診漏診。對(duì)嚴(yán)重復(fù)合Lisfranc損傷，我們不主張閉合復(fù)位，因?yàn)榻馄蕪?fù)位是獲得較好療效的關(guān)鍵。對(duì)于Lisfranc損傷帶來(lái)的殘留足部疼痛畸形，二期矯形關(guān)節(jié)融合術(shù)可顯著緩解疼痛，改善功能。

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