張大鵬，崔乃強(qiáng)，李 巖，趙二鵬

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP)中醫(yī)稱之為"脾心痛”，是一種病情兇險，進(jìn)展迅速，可累及多臟器，病程漫長，病死率高的外科急腹癥[1]。自上世紀(jì)60年代至上世紀(jì)末，我國中西醫(yī)結(jié)合工作者經(jīng)過幾十年的努力，對SAP的治療已經(jīng)形成了較為完整理論體系和日趨成熟的治療方案，并在臨床應(yīng)用中取得了滿意的療效[2-3]。本研究回顧分析了天津市南開醫(yī)院1999年1月—2007年6月，收治的302例SAP患者的病例資料,觀察其自然病程及中醫(yī)證候轉(zhuǎn)變規(guī)律。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共302例，男/女:145/157；年齡:（53.9±21）(16～84)歲；發(fā)病原因:膽源性135例(44.7%)，酒精性 64 例(21.19%)，高脂血癥 62 例(20.53%)，內(nèi)鏡逆行膽胰管造影(endoscopic retrogradecholangiopancreatography，ERCP)后 7 例(2.32%)，其他34例(12.26%)。發(fā)病距入院時間均短于72 h，符合中華醫(yī)學(xué)會外科分會胰腺外科學(xué)組2006年制定的重癥急性胰腺炎診治指南[4]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 主要病因分類方法 膽源性胰腺炎:腹部B超和CT發(fā)現(xiàn)結(jié)石，或?qū)嶒炇覚z查有下列中的兩項不正常者:⑴ ALP>125 U/L；⑵ ALT>75 U/L；⑶ TBIL>2.3mg/dL。酒精性胰腺炎:發(fā)病前48 h內(nèi)有明確飲酒史，且無其他誘發(fā)因素。高脂血癥性胰腺炎:在SAP診斷的基礎(chǔ)上，甘油三酯≥11.3mmol/L。

1.2.2 胰腺感染 ⑴腹部癥狀:腹痛或壓痛、反跳痛、肌緊張或腸鳴音消失。⑵符合全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)診斷標(biāo)準(zhǔn)4項中的2項或2項以上[5]。⑶CT診斷:腹腔內(nèi)或胰周病灶區(qū)域出現(xiàn)氣泡。⑷胰腺壞死組織、腹腔膿液等病原菌培養(yǎng)陽性。符合3項以上為胰腺感染。

1.2.3 中醫(yī)辨證分期標(biāo)準(zhǔn) 第一期（初期、急性反應(yīng)期、結(jié)胸里實期）:自發(fā)病至7～10 d左右。臨床上?？沙霈F(xiàn)SIRS、休克、成人呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、急性胃腸功能障礙、胰性腦病等并發(fā)癥，甚至多器官功能障礙綜合征（multiple organ failure，MODS），甚至死亡。

此期病人多具有典型的胸脅苦滿，腹痛拒按，腹部痞滿燥實，中醫(yī)辨證以少陽陽明合病或陽明腑實證為主，嚴(yán)重者則表現(xiàn)為結(jié)胸里實證，部分病人存在發(fā)熱，黃疸。舌脈:舌質(zhì)紅，苔白或黃膩；脈弦有力。

第二期（進(jìn)展期、全身感染期、熱毒熾盛期）:多在發(fā)病后1周后開始，第2～3周最明顯，可持續(xù)1～2個月左右。以胰腺、胰周或相關(guān)部位感染所致的全身性細(xì)菌感染、深部真菌感染或二重感染為其主要臨床表現(xiàn)。可因此發(fā)生腹腔膿毒癥、MODS，營養(yǎng)障礙，甚至死亡。

此期病人多具有高熱，腫痛，譫狂，厥逆。中醫(yī)辨證多為毒熱熾盛，氣營同病，氣血同病，熱結(jié)腑實，氣血兩燔。舌脈:舌絳甚則舌腫，干黑或無苔，或焦黑起刺，或里苔起辦；脈浮大而數(shù)，或沉數(shù)，或沉，或亂。

第三期（恢復(fù)期、邪去正傷期）:發(fā)生于感染控制以后，主要臨床表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，有時伴有膽道及胰腺殘余病癥，消化道瘺等。

此期病人多具有呼吸氣短，神疲乏力，口干咽痛，午后潮熱，五心煩熱等癥候。中醫(yī)辨證多見氣陰兩傷。疾病后期，病邪雖去，然正氣已傷，臟腑功能衰退。舌脈:舌紅，苔少而數(shù)，或有裂紋；脈虛細(xì)而數(shù)[6]。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)治療 均按照《重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治常規(guī)（草案）》[7]進(jìn)行規(guī)范治療。入院后立即給予吸氧、禁食、胃腸減壓、抗酸抑酶、鎮(zhèn)痛、液體復(fù)蘇等治療，并密切監(jiān)測心肺、腎、肝等臟器功能變化。均在SICU中進(jìn)行加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療。適時應(yīng)用機(jī)械通氣和血液凈化治療。

1.3.2 中藥治療 根據(jù)所表現(xiàn)的證型，初期采用積極通里攻下、活血化瘀中藥。多采用“清胰陷胸湯”加減(大黃、甘遂、柴胡、黃芩等)，2～4劑/d，每劑兩煎，給予口服或胃管注入及保留灌腸；進(jìn)展期采用清熱解毒、活血化瘀治療的同時，注重攻補(bǔ)兼施，采用“清胰承氣湯”加減(柴胡、黃芩、厚樸、大黃等)，2劑/d，早晚分服；恢復(fù)期重用補(bǔ)氣養(yǎng)陰、健脾和胃[7-8]。

1.3.3 手術(shù)治療 分為初期手術(shù)(急癥和早期手術(shù))、進(jìn)展期手術(shù)和恢復(fù)期手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) 入院后立即進(jìn)行胸部X線、B超及CT檢查，和多種指標(biāo)測定。

1.4.1 癥狀和體征的動態(tài)觀察 觀察腹部情況和體溫、血壓、脈搏、呼吸等指標(biāo)。檢測膀胱內(nèi)壓法檢測腹內(nèi)壓（intra-abdominal pressure，IAP）。

1.4.2 各項生化指標(biāo) 記錄患者入院時、入院后1、3、7、14、28 d的血常規(guī)、血、尿淀粉酶、血氣分析、肝腎功能、空腹血糖、血鈣、血C反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）血脂等生化指標(biāo)。臟器功能狀態(tài)以Marshall評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定[9]?；颊呷朐簳r、入院后1、3、7、14、28 d時分別進(jìn)行APACHE－Ⅱ[10]評分，評價臟器功能狀態(tài)。

1.5 統(tǒng)計處理 根據(jù)病例觀察表所得資料結(jié)果建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行數(shù)據(jù)管理，雙對比數(shù)據(jù)錄入，并進(jìn)行邏輯核查。應(yīng)用SPSS 11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，組間比較采用方差分析。以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 SAP病程分期 本組302例，有75例出現(xiàn)繼發(fā)胰腺感染。發(fā)病3～7 d發(fā)現(xiàn)胰腺感染1例，7～14d發(fā)現(xiàn)胰腺感染19例，14～21 d發(fā)現(xiàn)胰腺感染40例，21～28 d發(fā)現(xiàn)胰腺感染12例，28 d以后發(fā)現(xiàn)胰腺感染3例。感染多在發(fā)病后10 d左右開始出現(xiàn)，2～3周最明顯，可持續(xù)1～2個月左右。因此，結(jié)合現(xiàn)有報道，SAP完整自然病程可以分為初期、進(jìn)展期、恢復(fù)期三期。SAP自然病程分期中醫(yī)辨證傳變及舌脈分布見表1。

表1 302例SAP患者自然病程中舌象的分布（%）

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，SAP初期舌質(zhì)多為紅舌，舌苔為白苔和黃苔；進(jìn)展期熱甚，舌質(zhì)多為紅絳舌，舌苔為黃苔和褐苔；恢復(fù)期舌象又恢復(fù)到發(fā)病初期特征，部分病人出現(xiàn)虛象。患者脈象在發(fā)病初期多為弦脈（70%），在進(jìn)展期則多見實脈（84.5%），恢復(fù)期仍以虛脈為多見。

2.2 CRP與APACHE-Ⅱ評分病程分期中的變化 本組302例SAP患者CRP檢測APACHE-Ⅱ動態(tài)評分結(jié)果見表2。

患者入院時APACHE-Ⅱ評分已達(dá)到較高水平，雖經(jīng)治療但病情仍持續(xù)加重，第3d達(dá)峰值，一部分高評分病人在此階段死亡，大部分病人隨著臨床有效的通里攻下治療，心肺功能，尤其是肺功能迅速好轉(zhuǎn)，故第7 d有較大幅度下降。但第10 d以后評分再度上升，提示部分病人病情再度變化。臨床上也多表現(xiàn)為腹腔內(nèi)感染的發(fā)生，部分病人出現(xiàn)敗血癥，進(jìn)入全身感染期。CRP變化大致與病情改變一致，因標(biāo)準(zhǔn)差較為離散無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 302例SAP患者病程分期中CRP與APACHE-Ⅱ評分的變化()

表2 302例SAP患者病程分期中CRP與APACHE-Ⅱ評分的變化()

注:與入院后第1、3、10 d相比，*P＜0.05

組別APACHE-ⅡCRP（ U/L）入院時10.6±3.1第1 d 13.2± 2.9220.70±145.04第3d 15.3±4.1179.95±56.58第7 d 7.8± 3.6*117.10±71.70第10 d 11.7±2.2第14d 10.2±2.494.65±92.54

2.3 自然病程演化過程中器官功能損害 本組302例中，存在初期與進(jìn)展期兩個臟器功能損害的高峰。在病變初期122例（40.4%）未發(fā)生臟器功能障礙，180例（59.6%）發(fā)生器官功能障礙。其中出現(xiàn)單個臟器功能障礙119例（39.4%）；出現(xiàn)MODS者61例（20.2%）。全組75例進(jìn)入進(jìn)展期，無臟器功能障礙者34例（45.3%），出現(xiàn)單個臟器功能障礙28例（37.3%）；出現(xiàn)MODS者13例（17.3%）。見表3。

表3 302例SAP患者器官功能障礙觀察(n，%)

3 討論

3.1 SAP中西醫(yī)結(jié)合自然病程與中醫(yī)治則 根據(jù)臨床辨證，我們將SAP病程劃分為三個階段，即初期、進(jìn)展期和恢復(fù)期，但不是所有病人都具有完整的三期病程。我們的臨床分期與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相一致[11]。

初期是為中焦氣血郁閉，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的SIRS或由此引發(fā)的MODS。舌質(zhì)多為紅舌，舌苔為白苔或黃苔，脈象多為弦脈，中醫(yī)辨證多為少陽陽明合病或陽明腑實證。從病機(jī)上看，少陽陽明合病，乃少陽之邪傳入陽明之腑，出現(xiàn)燥熱與糟粕互結(jié)的腑實證。主癥見往來寒熱，胸脅苦滿，兼有腹脹、便秘或大便硬結(jié)。相當(dāng)于SAP發(fā)病初期伴有腸麻痹的臨床表現(xiàn)。治則和解少陽，瀉下熱結(jié)。方用復(fù)方大柴胡湯。陽明腑實，燥熱阻結(jié)，氣機(jī)不通。主癥見痞、滿、燥、實、堅。治則通里攻下，理氣活血，方用復(fù)方大承氣湯，當(dāng)出現(xiàn)大量腹腔積液時應(yīng)用大陷胸湯加減[6]。

進(jìn)展期是為中醫(yī)辨證多為毒熱熾盛，氣營同病，氣血同病、熱結(jié)腑實。陽明腑實，熱與濕合，濕熱蘊(yùn)結(jié)。其病理改變?yōu)橐认?或胰周壞死組織甚至腹腔內(nèi)感染。以及所致的全身性細(xì)菌感染、敗血癥，MODS/MOF為其主要臨床表現(xiàn)。中醫(yī)辨證多為毒熱熾盛，氣營同病，氣血同病、熱結(jié)腑實。陽明腑實，熱與濕合，濕熱蘊(yùn)結(jié)。舌紅、苔黃或褐，脈實、滑數(shù)。治則通里攻下，清熱利濕，清熱解毒，方用大柴胡湯加減。

恢復(fù)期是為邪去正傷，其病理改變?yōu)閮?nèi)分泌紊亂，外分泌不足。主要臨床表現(xiàn)為體質(zhì)虛弱，殘留膽胰系統(tǒng)疾病，全身營養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，有時伴有消化道瘺。邪去正虛，余熱不盡，氣陰虧虛。主癥見面色蒼白或萎黃、頭暈?zāi)垦＃闹氲?，氣短懶言，神疲食少，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱或虛大無力。治則益氣養(yǎng)陰，清熱通便。方用增液承氣湯合八珍湯或辨證方劑。

3.2 通里攻下法對SAP胃腸功能恢復(fù)治療價值 本組資料中，嚴(yán)重的腸道功能衰竭發(fā)生腸麻痹時間大于5 d時，MODS發(fā)生率明顯升高。我們在初期采用通里攻下法促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。本組資料中,胃腸動力恢復(fù)時間＜3d者，其MODS發(fā)生率為14%（21/150）；胃腸動力恢復(fù)時間為3～5 d者，其MODS發(fā)生率為21.6%（24/111），胃腸動力恢復(fù)時間＞5 d者，其MODS發(fā)生率為39%（16/41），較＜3d組明顯增高。提示中醫(yī)通里攻下法在防治SAP的MODS發(fā)生的積極作用(Pearson Chi-square Test,P＜0.05)。

我們以往的研究提示，通里攻下法使胃腸動力的恢復(fù)可有效降低腸腔內(nèi)壓,增加胃腸道供血,改善組織微循環(huán),保護(hù)腸屏障和缺血再灌注時產(chǎn)生的大量氧自由基的損傷[12]。可以抑制菌群失調(diào),維持正常的腸道內(nèi)微生態(tài)環(huán)境；保持良好的血液、淋巴循環(huán),促進(jìn)腸道IgA的合成和S-IgA的釋放,黏膜免疫力增強(qiáng);通過上述機(jī)制改善了胃腸道屏障功能,防止了細(xì)菌及毒素移位,預(yù)防SAP后期的胰腺、胰周感染[13]。因此促進(jìn)胃腸動力早日恢復(fù)對SAP有積極的治療意義。

3.3 進(jìn)展期的病生理特征 本組進(jìn)展期出現(xiàn)的時間大多在發(fā)病后的第7～14d。部分患者未出現(xiàn)明顯的感染而直接進(jìn)入恢復(fù)期稱之為“跨期治療”。進(jìn)展期患者多以腸源性內(nèi)毒素血癥和腸道細(xì)菌移位導(dǎo)致的膿毒癥表現(xiàn)，以TNF-α、ILs、PGS等多種細(xì)胞因子過度分泌為特點，最終發(fā)生器官損害甚至MOF[14]。本組的器官功能障礙以肺最為常見，其它依次為胃腸道、外周循環(huán)、腎功能。常見累及臟器同初期一致，但此期臟器障礙都是感染所導(dǎo)致的膿毒癥引起。在防治臟器衰竭的同時要控制感染。單純的非手術(shù)治療對于合并器官損傷的感染效果不佳，應(yīng)在加強(qiáng)全身支持、托里排膿的同時，采用手術(shù)清創(chuàng)、引流[15]。此期MOF治療難度較大，較難恢復(fù)，與腹內(nèi)膿腫、胰腺膿腫處理是否得當(dāng)有直接關(guān)系。

3.4 恢復(fù)期的病生理特征 恢復(fù)期一般在感染控制之后，為發(fā)病后3周以后至2～3個月左右，主要臨床表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，有時伴有消化道瘺。手術(shù)后引流口長期不愈合，殘余感染都是由于引流不暢而產(chǎn)生的腹膜后殘腔，殘余感染的處理，在予以補(bǔ)氣養(yǎng)血、糾正病人營養(yǎng)狀態(tài)的前提下，廣泛敞開殘腔，清除殘留壞死感染組織妥善作瘺的處理，放置有效的引流，病人多可痊愈[16]。

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