施 勇，李 琛，姚學(xué)新，燕 敏

小腸黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤是罕見的消化道腫瘤，起病隱匿，早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性。當(dāng)患者出現(xiàn)腹痛不適、消化道出血、腸道梗阻、腹部包塊、腹瀉等非特異性表現(xiàn)時(shí)，難以與其他消化道疾病鑒別。術(shù)前確診率較低，通常需術(shù)后病理確診。本研究回顧性分析2002年7月—2008年10月上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院收治的16例小腸黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤的臨床資料，探討其臨床病理特征和外科處理等與預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共16例，診斷均符合Dowson標(biāo)準(zhǔn)[1]。男10例，女6例；發(fā)病年齡31～82歲，平均58.8歲。病程1 d～2年，平均2個(gè)月。7例以急腹癥為主要表現(xiàn)，黑便3例，腹部疼痛等不適14例，伴發(fā)熱2例，其中高熱1例。肛門停止排便、排氣伴惡心、嘔吐4例，腹瀉2例。體檢發(fā)現(xiàn)腹部腫塊2例。

1.2 輔助檢查 胃鏡檢查4例次，結(jié)腸鏡檢查3例次，未檢出病變。小腸鏡檢查4例次，3例檢出空腸上段和回腸末端增殖性病灶。B超檢查16例，2例提示腹部低回聲包塊。CT檢查7例次，6例提示腸壁增厚硬化，腸套疊，不全性腸梗阻等，其中CT模擬腸鏡1例次，提示回腸末端占位、淋巴瘤。腹部平片檢查2例，均提示小腸梗阻。GI檢查4例次，2例檢出小腸第5、6組黏膜破壞和空腸末端占位。

1.3 臨床分期 參照淋巴瘤Ann Arbor分期系統(tǒng)[2]進(jìn)行臨床分期。ⅠE期1例，ⅡE期10例，ⅢE期5例。

1.4 治療 本組16例均行手術(shù)治療，其中小腸腫瘤切除術(shù)12例，1例行部分回腸、部分升結(jié)腸切除術(shù)，1例行右半結(jié)腸切除、末端回腸切除術(shù)，1例行切除腫瘤、部分小腸，盲腸造瘺術(shù)，1例行回盲部切除術(shù)、末端回腸造瘺術(shù)。7例術(shù)后進(jìn)行CAOP方案化療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher的精確檢驗(yàn)，生存時(shí)間分析采用Log-Rank檢驗(yàn)（Ka?plan-Meier法）。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果與免疫分型 病理檢查均證實(shí)為小腸黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤，T細(xì)胞型2例，B細(xì)胞型14例。穿透腸壁累及周圍器官和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例。

2.2 腫瘤部位與大小 腫瘤位于空腸4例，回腸12例，其中末端回腸9例，回腸中段3例，空腸起始部和空腸4例。直徑＜3cm 1例，3～7cm 10例，7～15cm 5例。

2.3 療效與預(yù)后 1例術(shù)后2周出現(xiàn)II型呼吸功能衰竭，自動(dòng)出院1 d后死亡。1例術(shù)后16 d出現(xiàn)吻合口漏再次手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，痊愈出院，14例術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪24個(gè)月～8年，平均56.4個(gè)月。6例死于轉(zhuǎn)移。2年生存率為56.3%（9/16）。通過(guò)生存因素分析（見表1），性別、年齡、腫瘤大小、受累部位等對(duì)2年生存率無(wú)顯著影響（P＞0.05）。B細(xì)胞型淋巴瘤患者的2年生存率64.3%，顯著高于T細(xì)胞型淋巴瘤患者（P＜0.01），見圖1。ⅠE/ⅡE期的2年生存率72.7%，顯著高于ⅢE期的20.0%（P＜0.05），見圖2。手術(shù)聯(lián)合術(shù)后化療者2年生存率85.7%，顯著高于單純手術(shù)者的33.3%（P＜0.05），見圖3。

3 討論

小腸黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤為罕見消化道腫瘤，本組占小腸腫瘤的4.4%（16/363）。Kohno等[3]報(bào)道，其可發(fā)生于各個(gè)年齡段，但以中老年男性多見，好發(fā)于回盲部和末端回腸。本研究結(jié)果顯示，該病的平均年齡58.8歲，男女比例為5∶3。腫瘤位于回盲部和末端回腸多見，為12例（64.7%），可能與末端回腸和回盲部的淋巴組織較為豐富有一定的相關(guān)性。

小腸黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤因腫瘤的大小和病變的部位不同而呈現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，如腹痛不適、消化道出血、發(fā)熱、腹部腫塊、腸梗阻和腹瀉等非特異性表現(xiàn)，腹部疼痛或不適是最常見的癥狀。本研究16例中，14例（87.5%）有腹部疼痛或不適。因此，在臨床上假如患者呈現(xiàn)未明原因的腹痛不適等上述癥狀和主訴時(shí)，應(yīng)排除小腸黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤的可能。內(nèi)鏡[4]及腹部CT檢查[5]對(duì)該病有較高的檢出率，本組小腸鏡檢出率為75.0%（3/4），CT檢出率為85.7%（6/7），包括CT模擬腸鏡檢查。CT檢查對(duì)于該病的定性和定位有一定的幫助，可以顯示腫瘤大小、形態(tài)、密度、內(nèi)部結(jié)構(gòu)與邊界，了解腫瘤與腸壁的關(guān)系和判斷腸外侵犯，有無(wú)腸道穿孔、腸套疊等并發(fā)癥，同時(shí)能顯示有無(wú)其他部位的轉(zhuǎn)移灶，對(duì)手術(shù)的方案選擇有一定的指導(dǎo)意義。但確診需依賴內(nèi)鏡活檢或術(shù)后病理。

表1 小腸黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤的單因素分析(n,%)(n=16)

圖1 T細(xì)胞型和B細(xì)胞型淋巴瘤的生存率比較

圖2 ⅠE/ⅡE期和ⅢE期淋巴瘤的生存率比較

圖3 單純手術(shù)和手術(shù)聯(lián)合化療的生存率比較

原發(fā)性胃腸道黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤的治療目前學(xué)者意見不一[6-8]，但首選治療手段還是手術(shù)。手術(shù)切除原發(fā)灶可以起到減瘤、緩解癥狀、預(yù)防晚期的出血、梗阻和穿孔等并發(fā)癥，術(shù)后病理診斷和分期對(duì)今后的治療方案的選擇起指導(dǎo)作用。小腸黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤有較高的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，本組為31.1%（5/16）。在患者體質(zhì)允許的情況下，盡可能進(jìn)行根治。清掃血管周圍的淋巴結(jié)和對(duì)應(yīng)腸系膜上血管根部淋巴結(jié)，并切除受累的臟器。對(duì)于高齡和體質(zhì)不好的患者，僅進(jìn)行減瘤手術(shù)，盡可能減少創(chuàng)傷。對(duì)于晚期的患者，進(jìn)行短路手術(shù)和減除梗阻。Ibrahim EM等[9]報(bào)道，手術(shù)聯(lián)合術(shù)后化療可使復(fù)發(fā)率降低10倍，并獲得較高的完全緩解率和較長(zhǎng)的無(wú)病生存期。本組患者中共有7例行術(shù)后化療，其2年生存率顯著高于單純手術(shù)治療者（P＜0.05）。小腸黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤以B細(xì)胞型居多，且多數(shù)表達(dá)CD20抗原。Hennessy BT等[10]應(yīng)用抗CD20單克隆抗體美羅華聯(lián)合化療治療B細(xì)胞型小腸黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤，臨床緩解率及中位生存期都顯著提高，毒性并無(wú)增強(qiáng)。本組尚未進(jìn)行這項(xiàng)治療。

Nakamura等[8]報(bào)道，小腸黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤的預(yù)后與年齡、性別、腫瘤侵犯程度、腫瘤形狀、大小、有無(wú)穿孔和根治性切除等相關(guān)。本組B細(xì)胞淋巴瘤患者的2年生存率顯著高于T細(xì)胞淋巴瘤患者（P＜0.01），ⅠE/ⅡE期的2年生存率顯著高于ⅢE期（P＜0.05），而手術(shù)聯(lián)合術(shù)后化療者的2年生存率顯著高于單純手術(shù)者（P＜0.05），所以該病積極手術(shù)后輔以化療，能改善患者的預(yù)后。

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