龐 雁，?？肆?，何景華，庹培昱，劉 江，朱殿清

轉(zhuǎn)移癌是惡性腫瘤常見的并發(fā)癥，如果能有效控制骨轉(zhuǎn)移病灶的進(jìn)一步發(fā)展并緩解骨痛，則大部分病人可以帶瘤生存，并可以積極配合進(jìn)行進(jìn)一步的針對原發(fā)病灶的綜合治療。50%以上的肺癌患者會發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，其特點(diǎn)是發(fā)展迅速，累及范圍廣，常為破骨與成骨混合性，常伴有進(jìn)行性劇烈骨痛及功能障礙，可合并脊髓受壓病理性骨折，甚至導(dǎo)致癱瘓等[1-2]。我們自2000年1月—2010年1月，選取478例肺癌多發(fā)骨轉(zhuǎn)移患者，采用89Sr、博寧和放療聯(lián)合治療，收到良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例為病理確診為肺癌、影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有多發(fā)骨轉(zhuǎn)移的患者共478例，男369例，女109例；年齡39～84歲，平均65歲。肺癌病程105～1980 d，平均570 d。骨轉(zhuǎn)移病程75～1170 d，平均405 d。其中術(shù)后269例，未手術(shù)209例。病理類型:腺癌203例（42.5%），鱗癌187例（39.1%），其他88例（18.4%）。肺癌骨轉(zhuǎn)移多為多發(fā)病灶369例（77.1%）,其中96例（20.1%）為廣泛骨轉(zhuǎn)移，即骨轉(zhuǎn)移病灶數(shù)大于10。肺癌骨轉(zhuǎn)移灶分布廣泛，全身所有骨骼四肢骨顱骨肋骨等均可累及，但脊柱尤其胸椎骨轉(zhuǎn)移率高，隨機(jī)抽取其中20例，共112處病灶，88處（78.6%）的轉(zhuǎn)移病灶分布在軀干骨胳。

1.2 療效判定

1.2.1 骨痛抑制 采用簡便易行的3分法進(jìn)行評估。完全緩解（CR）:自述無骨痛；部分緩解（PR）:骨痛減輕，正常睡眠，不干擾正常生活；（NR）:疼痛較治療前減輕，但仍有明顯疼痛，睡眠受干擾，或與治療前比較疼痛無減輕甚至加重。療效評價于停服止痛藥48 h后進(jìn)行。

1.2.2 治療作用 以治療前后放射性核素骨顯像結(jié)果來判斷。CR:骨轉(zhuǎn)移灶有消退；PR:治療結(jié)束6個月以內(nèi)未出現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移灶；NR:治療結(jié)束6個月以內(nèi)出現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移灶；同時有舊病灶消退，新病灶出現(xiàn)的，應(yīng)視為病情進(jìn)展，歸類于NR。

1.3 治療方法

1.3.189Sr治療89SrCl2由英國Nycomed Amersham公司生產(chǎn)，靜脈注射148 MBq。留置針1次注射。根據(jù)病情可每6個月重復(fù)治療1次。

1.3.2 帕米膦酸二鈉治療 帕米膦酸二鈉90mg加入5%葡萄糖1000mL中，緩慢靜脈滴注4 h以上。注意觀察有無發(fā)熱、過敏或胃腸道反應(yīng)。根據(jù)病情可每月重復(fù)治療1次。

1.3.3 放射治療 對負(fù)重部位如椎體的骨轉(zhuǎn)移并有較明顯骨質(zhì)破壞，或者患者主訴疼痛最明顯部位，利用直線加速器，使用6MV-X射線行局部照射。采用超分割大劑量照射，每天放療1或2個視野，每周照射5 d。每視野腫瘤組織量為3 Gy，總量30～40gy，一般療程2～3周。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)疼效果 CR 97例，占20.3%；PR 297例，占62.1%；NR 84例，占17.6%；總有效率82.4%。

2.2 治療效果 CR 78例，占16.3%；PR 206例，占43.1%；NR 194例，占40.6%；總有效率59.4%。圖1A為一肺鱗癌手術(shù)4個月全身骨顯像出現(xiàn)多發(fā)腰椎轉(zhuǎn)移，經(jīng)治療后6個月，復(fù)查全身骨顯像圖，可見腰椎轉(zhuǎn)移病灶消退（見圖1B）。

2.3 副作用

2.3.1 骨髓抑制 白細(xì)胞下降263例，占55.0%，均為輕度。血小板下降37例，占7.3%。

2.3.2 胃腸道反應(yīng) 151例，占31.6%，對癥治療后緩解。

2.3.3 肝腎功能 未見明顯異常，偶有因博寧輸入產(chǎn)生脫發(fā)等，自行緩解。

圖1 89Sr治療骨轉(zhuǎn)移效果圖

3 討論

放射治療對骨轉(zhuǎn)移瘤的作用肯定而充分，由于射線能量高，而且可以集中在骨轉(zhuǎn)移病灶處，可以在較短的時間內(nèi)使骨轉(zhuǎn)移病灶受到高劑量照射，其作用一般在照射后3～6周開始8～12周達(dá)高峰[3]。隨著瘤體的縮小，其對周邊正常組織破壞減少、壓迫作用減輕、局部癥狀迅速緩解，并且二次擴(kuò)散轉(zhuǎn)移幾率也相應(yīng)降低，同時可預(yù)防病理性骨折的發(fā)生，避免脊髓神經(jīng)壓迫的出現(xiàn)。但對于骨骼出現(xiàn)的多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，由于明顯的惡心嘔吐等副作用，一般不建議采用大范圍的（如半身）放療。89Sr是與半身放療同樣有效的治療方法，不僅能解除由骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛，還可能阻止新的疼痛病灶出現(xiàn)，并能減少病理性骨折和補(bǔ)充作進(jìn)一步放療的需要[4]。

89Sr靜脈注射進(jìn)入人體后，主要濃聚在骨轉(zhuǎn)移灶的成骨細(xì)胞，利用自身發(fā)射的純β射線進(jìn)行骨腫瘤的內(nèi)放射治療而殺死腫瘤細(xì)胞，可以在體內(nèi)維持3～6個月的療效，使病灶縮小甚至消失，從而達(dá)到止痛的目的[5]。具有一次靜脈注射，治療全身骨骼的作用。雖然腫瘤部位總的放射劑量可以到達(dá)100gy以上，但由于這種放射劑量是平均在3～6個月的時間內(nèi)按秒鐘分次照射的，對于惡性度比較高、疼痛比較明顯的，或者緊急需要治療的負(fù)重部位的骨轉(zhuǎn)移病灶，其作用顯得慢。一般認(rèn)為，Sr是用來殺滅G0期的癌細(xì)胞，至于S期的，尤其是增值速度很快的癌細(xì)胞，如肺癌，還需要放療的配合治療，才能取得較好療效。

二磷酸鹽（如帕米膦酸二鈉等）己被用于治療骨疼痛[6]，能抑制破骨細(xì)胞的活性，減慢溶骨性骨破壞的速度，用藥后可使溶骨性損害轉(zhuǎn)化為硬化型，其主要目的是修復(fù)因骨轉(zhuǎn)移產(chǎn)生的骨骼的破壞，防止病理性骨折的發(fā)生。尤其是當(dāng)肺癌骨轉(zhuǎn)移的細(xì)胞經(jīng)過放射治療和89Sr聯(lián)合殺傷以后，利用帕米膦酸二鈉的骨修復(fù)作用，應(yīng)該是最佳選擇。

肺癌骨轉(zhuǎn)移的治療屬于姑息性的，目的是緩解骨痛，控制新生骨轉(zhuǎn)移灶及預(yù)防病理性骨折。治療方法雖然很多，但以放射核素內(nèi)照射、放射治療外照射和磷酸鹽這三者聯(lián)合治療效果最佳，其原因是三者治療骨轉(zhuǎn)移極力互補(bǔ)，具有適應(yīng)證廣、方法簡單、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，同時減少了長期藥物鎮(zhèn)痛所致的一系列不良反應(yīng)。

[1]Ashayeri E,Omogbehin A,Sridhar R,et al.Strontium 89 in the treatment of pain due to diffuse osseous metastases:a university hospital experience[J].J Natl Med Assoc,2002,94(8):706.

[2]Coronado M,Redondo A,Coya J,et al.Clinical role of Sm-153 EDTMP in the treatment of painful bone metastatic disease[J].Clin Nucl Med,2006,31(10):605.

[3]唐啟信.放射生物學(xué) [M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:17-24.

[4]張紅.外照射聯(lián)合89Sr內(nèi)照射治療轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的臨床價值[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2007，15(11):1666.

[5]Soerdjbalie Maikoe V,Pelger RC,Lycklama à Nijeholt GA,et al.Strontium-89 (Metastron)and the bisphosphonateolpadronate reduce the incidence of spinal cord compression in patients with hormone-refractory prostate cancer metastatic to the skeleton[J].Eur J Nucl Med Mol Imaging,2002,29(4):494.

[6]Wang DJ,Liu HQ,Ren J,et al.Pamidronate in treatment of pain caused by bone metastasis[J].Ai Zheng,2004,23(11 Suppl):1467.