張新海，閆智強(qiáng)，李可亮

阜陽(yáng)市人民醫(yī)院，安徽阜陽(yáng)236000

分泌性中耳炎(OME)是不伴急性中耳感染的中耳積液[1]。OME的病因復(fù)雜，一般認(rèn)為咽鼓管功能不良、免疫介導(dǎo)、細(xì)菌感染等參與了OME的發(fā)生[2～5]。中耳負(fù)壓學(xué)說(shuō)認(rèn)為，中耳氣壓的紊亂會(huì)導(dǎo)致非功能性通氣，產(chǎn)生中耳負(fù)壓，導(dǎo)致OME發(fā)生。乳突氣房系統(tǒng)無(wú)病變填充的含氣腔容積及氣化類型是影響中耳通氣功能的重要因素，故臨床上OME患者中耳含氣腔容積較小及乳突氣化較差可能是其預(yù)后不良的關(guān)鍵。目前已經(jīng)有研究報(bào)道，乳突氣化類型與OME預(yù)后有關(guān)，但尚未見含氣腔容積與OME預(yù)后關(guān)系的研究。本研究通過(guò)對(duì)126例(153耳)OME患者應(yīng)用HRCT測(cè)量中耳含氣腔容積、判定乳突氣化類型，探討了中耳含氣腔容積、乳突氣化類型與OME患者預(yù)后之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年2月～2018年2月經(jīng)純音測(cè)聽、聲導(dǎo)抗測(cè)試及鼓膜穿刺等檢查確診的OME患者126例(153耳)，其中雙側(cè)OME 27例，男69例、女57例，年齡17～68歲、平均45.6歲，病程1～8周?；颊呔懦员歉]炎伴或不伴鼻息肉、鼻咽癌、腺樣體肥大、腭裂、顳骨發(fā)育異常等其他影響頭面部骨骼發(fā)育的疾病等。OME患者均給予規(guī)范治療2周～3個(gè)月。根據(jù)患者3個(gè)月內(nèi)的預(yù)后不同分為預(yù)后良好組[臨床癥狀消失，鼓膜像正常，聲導(dǎo)抗測(cè)試正常(A型曲線)，且3個(gè)月內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)]、預(yù)后不良組(經(jīng)3個(gè)月治療后臨床癥狀、鼓膜像及聲導(dǎo)抗測(cè)試無(wú)明顯改善)，根據(jù)預(yù)后良好標(biāo)準(zhǔn)所需時(shí)間長(zhǎng)短又分為短期組(≦1月)61耳、中期組(>1～2月)30耳、長(zhǎng)期組(>2～3月)21耳。

1.2 乳突含氣腔容積的測(cè)定及乳突氣化類型的判定 采用中耳高分辨CT掃描(HRCT)，所用設(shè)備是荷蘭Philips Brilliance iCT(256層)?；跉怏w與軟組織及骨性組織CT值的差異性，CT圖像經(jīng)計(jì)算機(jī)后處理工作站進(jìn)行含氣腔容積重建(VR)，去除骨性及軟組織密度影區(qū)域，僅保留中耳含氣腔，形成三維立體影像，直接得到OME患者乳突氣房系統(tǒng)無(wú)病變填充的含氣腔容積，并判定乳突氣化類型(圖A～F)。依據(jù)乳突氣房發(fā)育情況，將乳突氣化類型分為氣化型、板障型、硬化型。

注：圖A～C ：患者左耳分泌性中耳炎、右耳正常;圖D～F：去除骨性及軟組織密度影，僅顯示中耳含氣腔，左耳中耳含氣腔較小，大部分被積液填充。

2 結(jié)果

預(yù)后良好組112耳(73.2%)，其中氣化型乳突97耳，板障或硬化型乳突15耳;預(yù)后不良組41耳(26.8%)，其中氣化型乳突12耳，板障或硬化型乳突29耳。

2.1 預(yù)后良好組及預(yù)后不良組患者中耳含氣腔容積比較 預(yù)后良好組、預(yù)后不良組中耳含氣腔容積分別為(7.28±1.71)、(2.77±1.58 )mL，兩組比較，P<0.05；短期組、中期組及長(zhǎng)期組中耳含氣腔容積分別為(8.24±1.16)、(6.91±1.25)、(5.00±1.19)mL，三組之間兩兩比較，P均<0.05。

2.2 不同乳突氣化類型OME患者中耳含氣腔容積及預(yù)后比較 預(yù)后良好組及預(yù)后不良組中氣化型乳突患者中耳含氣腔容積分別為(7.73±1.33)、(4.37±0.24)mL，板障或硬化型乳突分別為(4.35±0.65)、(2.10±1.40)mL，氣化型乳突患者中耳含氣腔容積均大于板障或硬化型乳突患者(P均<0.05)。109例OME氣化型乳突患者中，預(yù)后良好97例、預(yù)后不良12例；44例OME板障或硬化型乳突患者中，預(yù)后良好15例、預(yù)后不良29例。OME氣化型乳突患者預(yù)后明顯好于板障或硬化型患者(χ2=48.16，P<0.05)。

2.3 中耳含氣腔容積與乳突氣化類型及二者與OME患者預(yù)后的關(guān)系 Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，中耳含氣腔容積與OME患者乳突氣化類型存在顯著相關(guān)性(r=0.754，P=0.000)，中耳含氣腔容積與預(yù)后存在顯著正相關(guān)(r=0.728，P=0.000)，即患者中耳含氣腔容積越大，預(yù)后越好。Logistic回歸分析顯示，乳突氣化類型與OME預(yù)后存在顯著相關(guān)性(OR=15.628，95%CI：6.580～37.117，P=0.000)。

3 討論

OME是耳鼻咽喉頭頸外科門診常見疾病之一，發(fā)病機(jī)制尚不明確。近年來(lái)一些學(xué)者研究認(rèn)為OME的發(fā)生可能與咽喉反流、某些神經(jīng)源性炎性物質(zhì)等有關(guān)[6～8]。中耳和咽鼓管像呼吸系統(tǒng)一樣都被覆了黏膜纖毛系統(tǒng)，纖毛像傳送帶依靠連續(xù)擺動(dòng)將黏液和一些廢物，從中耳通過(guò)咽鼓管傳送至鼻咽部[9]。咽鼓管在維持中耳正常生理功能方面的作用非常重要，包括維持中耳壓力平衡、排出中耳分泌物等，因此咽鼓管功能障礙是引起OME的主要原因[10，11]。Iwano等[12]利用咽鼓管—鼓室氣壓圖和咽鼓管開放及充—排氣時(shí)氣壓平衡試驗(yàn)來(lái)分析OME患者的咽鼓管功能，發(fā)現(xiàn)79例成人OME中器質(zhì)性咽鼓管堵塞占45.6%，功能性咽鼓管功能障礙達(dá)51.9%，另外2.5%未發(fā)現(xiàn)異常；34例兒童OME中器質(zhì)性咽鼓管堵塞占 28.2%，功能性咽鼓管功能障礙達(dá) 71.8%。為了方便于研究OME患者的中耳通氣功能與預(yù)后的關(guān)系，本研究所有患者排除引起器質(zhì)性咽鼓管堵塞的疾?。郝员歉]炎伴或不伴鼻息肉、鼻咽癌、腺樣體肥大、腭裂、顳骨發(fā)育異常等疾病。

除了咽鼓管功能障礙，影響中耳通氣并引起OME的另一重要因素是中耳和乳突的氣壓緩沖機(jī)制有無(wú)異常。乳突氣房通過(guò)鼓竇口與中耳腔相通，中耳腔空氣可以向乳突氣房彌散，因此乳突氣房容積的大小可影響著其緩沖氣壓的能力。Cinamon等[13]研究了中耳和乳突含氣腔及鼓膜活動(dòng)度如何減少中耳氣壓的規(guī)律性變化，認(rèn)為乳突氣化良好則容積大，可以稀釋中耳腔的壓力變化。平均乳突容積(6 mL)的乳突腔與容積1 mL的小乳突腔相比，氣壓改變相同數(shù)值，對(duì)應(yīng)氣體容積改變?yōu)?倍。

本研究應(yīng)用Philips Brilliance iCT行中耳HRCT，具有掃描速度快、高分辨率及解析度高等特點(diǎn)，重建后每張圖像層厚<1.0 mm，可最大限度減少部分容積效應(yīng)，經(jīng)VR得到高度仿真的立體圖像，實(shí)時(shí)作不同角度和方位的旋轉(zhuǎn)，選擇性僅保留中耳含氣腔，得到乳突氣房系統(tǒng)內(nèi)無(wú)病變填充的含氣腔容積，較傳統(tǒng)乳突X線攝片精確度高[14]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，預(yù)后良好組乳突含氣腔容積明顯大于預(yù)后不良組，乳突氣房無(wú)病變填充的含氣腔容積越大，經(jīng)治療恢復(fù)時(shí)間越短，預(yù)后越好。筆者認(rèn)為無(wú)病變填充的乳突含氣腔容積越小，其緩沖鼓室內(nèi)氣壓變化的能力越差，即中耳通氣功能越差，經(jīng)治療恢復(fù)時(shí)間越長(zhǎng)甚至導(dǎo)致難治性O(shè)ME的發(fā)生。

乳突發(fā)育的程度與預(yù)后也有一定關(guān)系，本研究中不同乳突氣化類型預(yù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，OME氣化型乳突患者預(yù)后明顯好于板障或硬化型。另外預(yù)后良好組和預(yù)后不良組中氣化型乳突含氣腔容積均明顯大于板障型或硬化型，乳突含氣腔容積與氣化類型存在顯著的相關(guān)性。板障或硬化型乳突的分泌性中耳炎患者中，因乳突氣房系統(tǒng)容量小，中耳壓力緩沖能力降低，作為壓力調(diào)節(jié)器的鼓膜易遭受較大的機(jī)械性壓迫，鼓膜移位增加，鼓膜發(fā)生嚴(yán)重形態(tài)學(xué)改變的概率較高。鼓膜這種形態(tài)學(xué)的改變，可能是導(dǎo)致分泌性中耳炎治療困難的主要因素之一。Migirov等[15]認(rèn)為乳突氣房氣化程度與難治性O(shè)ME的發(fā)生有關(guān)：乳突氣房系統(tǒng)氣化良好時(shí)可以有效調(diào)節(jié)中耳腔氣壓，所以難治性O(shè)ME很少發(fā)生。Gorur等[16]研究認(rèn)為當(dāng)鼓室負(fù)壓出現(xiàn)在伴有乳突氣房發(fā)育不良或氣房產(chǎn)生炎癥的患者中時(shí)，乳突氣房調(diào)節(jié)中耳腔壓力的能力降低，患者易發(fā)展成為慢性O(shè)ME。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相符合，即乳突氣化類型與預(yù)后存在顯著相關(guān)性，乳突含氣腔容積大的患者乳突類型多為氣化型，預(yù)后相對(duì)較好?？傊?，OME患者中耳含氣腔容積、乳突氣化類型之間以及二者與患者預(yù)后之間均有關(guān)，中耳含氣腔容積大的患者乳突類型多為氣化型，預(yù)后相對(duì)較好。為臨床上OME的預(yù)后判斷提供了定量檢測(cè)指標(biāo)，但中耳含氣腔容積的具體預(yù)后判斷界值仍需進(jìn)一步探討。