毛文娟 孫紅 張荃蓀 陳知慧

異位妊娠（ectopic pregnancy,EP）是婦產科常見的急腹癥之一,其發(fā)病率呈逐年上升趨勢,對婦女的生命健康及以后的生育造成很大威脅。由于宮內節(jié)育器的廣泛應用及盆腔炎等因素導致異位妊娠率呈逐年上升趨勢。異位妊娠受孕部位血管豐富,一旦破裂會大量出血,造成嚴重休克。異位妊娠的臨床表現和超聲聲像圖差異較大,極容易漏診,僅以臨床癥狀與體征診斷不可靠。異位妊娠的,孕婦死亡率可達10%,因此早期診斷很重要。目前輔助診斷手段用來肯定或排除異位妊娠有:敏感尿妊娠試驗、高頻率高分辨力的陰道超聲和腹腔鏡。為配合臨床提高早期診斷率,減低并發(fā)癥,本研究對我院近2年收治50例異位妊娠患者子宮外妊娠囊邊緣血流環(huán)與子宮內妊娠囊血流環(huán)多普勒流速參數變化進行對照分析,旨在探討其臨床意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料

根據患者二維聲像圖特征分為子宮內妊娠和子宮外異位妊娠兩組。

⑴異位妊娠組50例:2008—2010年,經婦產科門急診疑似異位妊娠患者; 年齡20～42歲,平均29歲。停經5～6周,血HCG大于750 mIU/mL、尿妊娠試驗陽性,有腹痛臨床癥狀,二維超聲顯示子宮形態(tài)飽滿,內膜回聲增厚,宮內未顯示妊娠囊,子宮周圍及一側附件區(qū)顯示不均質包塊,偶見厚壁型高回聲環(huán)。⑵子宮內妊娠組50例:2008—2010年,經婦產科門診確診妊娠者; 年齡20～45歲,平均30歲。停經5～6周,血HCG＞750 mIU/mL、尿妊娠試驗陽性,二維超聲宮內見妊娠囊,在附件區(qū)域未顯示明顯包塊。

1.2 儀器和方法

使用Aloka-SSD-5500彩色超聲診斷儀,探頭頻率7 MHz,應用陰道超聲檢查軟件,常規(guī)經陰道探測子宮、雙側附件,應用彩色多普勒血流成像分別觀察子宮內妊娠囊邊緣豐富半環(huán)狀血流環(huán)與宮外疑似妊娠囊與一側附件區(qū)豐富血流,在彩色血流信號引導下,取樣門置于妊娠囊邊緣彩色血流,使聲束與血流方向夾角<60°后獲取脈沖多普勒流速曲線,測定收縮期峰值流速（PSV）、舒張期末流速（EDV）、阻力指數（RI）。回顧對照分析患者的手術、病理結果與超聲診斷。

1.3 統(tǒng)計學處理

應用11.5 SPSS統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析,各測值數據采用t檢驗。所有計量資料數據均以表示。

2 結果

異位妊娠組50例（其中1例為宮角妊娠）與宮內妊娠組50例胚囊動脈血流顯示率如下:宮內妊娠囊血管阻力指數降低（0.37±0.03）,以舒張期流速增高為主高速低阻血流（圖1）。宮外妊娠囊血管阻力指數為（0.38±0.02）,高速低阻血流（圖1）。宮內妊娠與宮外妊娠血流參數分析,RI呈差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。宮外孕組妊娠囊動脈與宮內孕組妊娠囊動脈的PSV和EDV差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。二者均手術與病理對照（表1,圖1,圖2）。

表1 兩組妊娠囊邊緣動脈血流參數比較

圖1 異位妊娠囊周邊滋養(yǎng)動脈血流流速曲線顯示高速低阻血流

圖2 子宮內妊娠囊周邊滋養(yǎng)動脈血流流速曲線顯示低阻血流

3 討論

宮內孕與宮外孕的鑒別在理論上似乎很簡單。子宮內可見增厚蛻膜內妊娠囊即可診斷為宮內妊娠。但在臨床工作中早期子宮內妊娠,或異位妊娠,不總有可辨別的妊娠囊。如血HCG水平升高,又未見明確的宮內妊娠超聲征象時,預示存在異位妊娠的可能性,鑒別就顯得尤為重要。目前超聲診斷異位妊娠用二維聲像圖觀測,無血流測量分析;宮內妊娠和異位妊娠著床過程一樣,妊娠囊血管彩色多普勒血流圖有其本身特征,與缺少特征性的二維超聲表現相比,彩色多普勒血流流速曲線分析是診斷宮外孕的一種手段。

正常子宮動脈與卵巢動脈呈高收縮期、低舒張期流速的高阻力（RI=0.88±0.10） 血流曲線[1]。子宮動脈是妊娠期子宮血供的主要來源,子宮螺旋動脈和彈性纖維不斷被滋養(yǎng)細胞浸潤,管型擴大而彈性降低,血管阻力降低,子宮動脈舒張期血流不斷增加,以滿足子宮胎盤血供需要。宮內妊娠與輸卵管內妊娠著床過程一樣,97.5%異位妊娠發(fā)生在輸卵管內[2],妊娠后新生血管形成; 同樣,滋養(yǎng)層侵入母體血管,致使母體動脈壓力高,向壓力低的絨毛腔內出血,因此血流流速增高;且絨毛腔內壁無肌肉組織,故舒張期流速亦明顯增高,導致阻力指數減低,彩色多普勒超聲顯示高速低阻血流曲線。

本研究比較了子宮內妊娠囊與子宮外妊娠囊血流環(huán)多普勒流速曲線,利用測量分析二者血流動力學差異; 發(fā)現宮內妊娠囊血管阻力指數降低（0.37±0.03）,以舒張期流速增高為主的高速低阻血流流速曲線。宮外妊娠囊邊緣血管阻力指數為（0.38±0.02）,呈高速低阻血流流速曲線。二者RI差異無統(tǒng)計學意義,（P＞0.05）。Wherry等[3]將子宮內膜內阻力指數＜0.6的動脈血流定義為滋養(yǎng)血管血流。因此,尿妊娠試驗陽性,宮內未顯示妊娠囊,子宮周圍及一側附件區(qū)顯示不均質包塊,在此區(qū)域發(fā)現血管阻力指數低的血流（RI＜0.4）可認為存在滋養(yǎng)血流,一般可確定為有宮外孕。因此,彩色多普勒可根據宮外孕滋養(yǎng)層血流特征,為確診異位妊娠提供新的證據。 本文通過研究與分析彩色多普勒血流流速曲線特征,證明宮內妊娠和異位妊娠存在相同的低阻力血流圖,利用這相關性可作為支持診斷異位妊娠的一種新的手段。

血管的生成是生殖的基本過程。在女性生殖系統(tǒng)血管形成過程中存在雌、孕激素與血管內皮生長因子的共同調節(jié)作用[4]。本文宮外妊娠組中有2例停經＜33 d,尿妊娠試驗陽性,二維聲像圖在附件區(qū)見混合包塊內胚囊樣回聲,周邊未測及滋養(yǎng)血流,可能因為妊娠期短、激素水平太低,尚未形成豐富的新生滋養(yǎng)血管,亦無動脈血流可顯示。因此,當高度懷疑異位妊娠而未測及動脈血流信號者,仍不能完全排除宮外孕的可能,必須隨訪。

本文研究證明,經陰道彩色多普勒超聲檢測附件區(qū)動脈顯示率并進行血流參數分析可提高異位妊娠的診斷率; 可為異位妊娠的診斷提供更多的臨床信息。

研究顯示:盡管宮外孕收縮與舒張期血流參數高于宮內,但二組阻力指數均為高速低阻。當患者有停經史、尿妊娠試驗陽性、子宮內未見妊娠囊、在附件區(qū)見混合回聲包塊并經多普勒超聲血流參數分析有高速低阻的血流時,可確定為宮外孕滋養(yǎng)層血流,在診斷早期宮外孕中更具特異性。

[1]常才.主要盆腔血管聲像圖.經陰道超聲診斷學[M]第2版,北京:科學出版社,2007:51-52.

[2]常才.異位妊娠.經陰道超聲診斷學[M]第2版,北京:科學出版社,2007:236-245.

[3]Wherry KL,Dubinsky TJ,Waitches GM,et al.Low-resistance endometrial arterial flow in the exclusion of ectopic pregnancy revisited[J].J Ultrasound Med,2001,20(4):335-342.

[4]Pepper MS,Baetens D,Mandriota SJ,et al.Regulation of VEGF and VEGF receptor expression in the rodent mammary gland during pregnancy,lactation,and involution[J].Dev Dyn,2000,218(3):507-524.