姚世發(fā) 夏稻子 周寧明

糖尿病是當今嚴重影響人類生命健康的疾病之一,其大血管病變是糖尿病患者致死和致殘的主要原因,因此早期發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化,了解動脈粥樣硬化的程度,積極控制其發(fā)展是糖尿病治療的重要措施。本研究主要探討2型糖尿病患者肱動脈內(nèi)皮依賴性血管舒張功能（endothe lium-dependenf,EDD）、踝臂指數(shù)（ankle brachial index,ABI）、頸動脈內(nèi)膜-中層厚度（ intima-media thickness,IMT）的相關(guān)性及頸動脈血流動力學的改變。

1 資料和方法

1.1 研究對象

正常對照組31例,其中男性16 例,女性15 例,平均年齡 (51.8±15.3) 歲,均無糖尿病、高血脂、冠心病等相關(guān)性疾病,無吸煙史,血壓及肝、腎功能正常。2 型糖尿病患者62 例(根據(jù)1997年美國糖尿病協(xié)會糖尿病診斷標準),排除1型糖尿病、冠心病患者,血壓及肝、腎功能均正常,無吸煙史,按病程分為2組:A組為病程≤5年,共30人,其中男性16例,女性14例,平均年齡（54.2±12.0）歲; B組為病程＞5年,共32人,其中男性13例,女性17例,平均年齡（56.0±7.2）歲。

1.2 儀器和方法

1.2.1 儀器采用HP 5500 彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率7.5 MHz。

1.2.2 測量方法EDD檢測:于右臂肘上2 cm 處探測肱動脈,取其縱切面,在心電圖R 波頂點,測量血管前后內(nèi)膜之間距離作為基礎內(nèi)徑,然后行反應性充血試驗,將血壓計袖帶縛于肱動脈中上段,充氣加壓至 280 mmHg（1 mmHg=133.3 Pa）,持續(xù)4 min 后放氣,于放氣后50～70 s 內(nèi)測量肱動脈內(nèi)徑。以上肱動脈內(nèi)徑測值均取3 個心動周期的平均值。計算公式:EDD= (反應性充血后內(nèi)徑－基礎內(nèi)徑)／基礎內(nèi)徑×100%。ABI檢測:采用文獻報道的標準方法測量踝臂指數(shù)[1]。每側(cè)的踝臂指數(shù)等于脛后動脈收縮壓和足背動脈收縮壓中較高的數(shù)值除以兩臂血壓較高的數(shù)值,選用2個踝臂指數(shù)的較低值[2]; 頸動脈的IMT及血流參數(shù)的檢測:受檢者取仰臥位,頭部偏向非檢查側(cè),充分暴露頸部,沿胸鎖乳頭肌外緣縱切掃查頸動脈長軸,在距頸動脈分叉處2 cm以內(nèi)測定頸總動脈壁IMT的最厚處及距此近心端1 cm及遠心端1 cm處共3點厚度,取其平均值作為受檢者的IMT值,并測量頸總動脈以下血流參數(shù):收縮期峰值血流速度（S）、舒張期末血流速度（D）、S/D、加速時間（AT）、阻力指數(shù)（RI）。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 各組間EDD、IMT、ABI 比較

糖尿病A組較對照組EDD降低(P<0.01),兩組間IMT、ABI差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 糖尿病B組與糖尿病A組及對照組比較,IMT增厚(P<0.01),EDD和ABI均降低(P<0.01),見表1、圖1。

圖1 糖尿病B組患者肱動脈聲像圖 A:肱動脈基礎內(nèi)徑D=0.44cm;B:反應性充血后內(nèi)徑D=0.47 cm,EDD=6.82%

表1 各組間EDD、IMT和ABI比較()

表1 各組間EDD、IMT和ABI比較()

*:與對照組比較P<0.01、＃:與對照組比較P>0.05; *:與A組比較P<0.01

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表2 頸總動脈各血流參數(shù)比較（）

表2 頸總動脈各血流參數(shù)比較（）

*:與對照組比較P>0.05; **:A組及對照組比較 P<0.05、#:A組及對照組比較P<0.01

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2.2 EDD、IMT、ABI相關(guān)性分析

EDD與IMT呈負相關(guān)（r＝－0.575,P<0.01）,與年齡呈負相關(guān)（r＝－0.510,P<0.01）,與ABI呈正相關(guān)（r＝0.492,P<0.01）,IMT與ABI呈負相關(guān)（r＝－0.521,P<0.01）,與年齡呈正相關(guān)（r＝0.561,P<0.01）,ABI與年齡呈負相關(guān)（r＝-0.505,P<0.01）,未發(fā)現(xiàn)EDD、IMT及ABI與體重指數(shù)之間有相關(guān)性。

2.3 頸總動脈各項血流參數(shù)的比較

糖尿病A組較對照組各項血流參數(shù)差異無統(tǒng)計學意義,糖尿病B組與A組及對照組比較,S/D增高（P<0.05）、S、D降低（P<0.01）,AT、RI均增高（P<0.01）（表2）。

3 討論

動脈粥樣硬化是全身性的形態(tài)與功能損害共存的疾病,2型糖尿病是其獨立危險因素; 糖尿病由于血糖增高引起一系列代謝障礙,導致動脈內(nèi)膜下脂質(zhì)沉著和變性,由此影響內(nèi)膜平滑肌的功能,導致其增厚[3]。內(nèi)皮功能異常是動脈粥樣硬化的早期病理改變,EDD失調(diào)在明顯的動脈粥樣硬化形成之前就可以出現(xiàn)[4]。內(nèi)皮依賴性舒張是指在藥物或生理性刺激（如反應性充血）時,血流迅速增加,內(nèi)皮細胞生產(chǎn)舒張物質(zhì),從而引起血管舒張。本研究結(jié)果說明2型糖尿病患者在病程早期就已經(jīng)發(fā)生EDD損傷,隨著病程延長,損傷程度加重。

頸動脈IMT增厚是一種早期反應動脈硬化的無創(chuàng)指標[5],IMT的改變要早于斑塊的發(fā)生; 踝臂指數(shù)不僅是診斷外周動脈缺血的良好的無創(chuàng)指標,而且與心腦血管疾病和心血管事件有良好的相關(guān)性[6]。它所基于的原理是:正常人踝動脈壓基本≥肱動脈壓,當下肢動脈粥樣硬化導致外周動脈狹窄,狹窄遠端灌注壓降低時,踝動脈壓降低,ABI下降,降低程度大致與病變嚴重程度呈正比。本研究結(jié)果表明糖尿病A組與正常對照組之間其IMT、ABI無明顯改變,而在糖尿病B組改變明顯,提示糖尿病患者IMT及ABI的改變要晚于EDD的損傷,符合先功能、后形態(tài)的病程變化。而EDD、IMT與ABI三者之間變化顯著相關(guān),提示隨著EDD損傷嚴重程度的增加,會進一步導致血管壁增厚,加速動脈粥樣硬化的發(fā)展,促使踝臂指數(shù)降低。

正常頸總動脈流速曲線呈單向三峰型,收縮期有2個峰,雙峰間有切跡,第1峰大于第2峰,舒張早期增速形成第3峰,整個舒張期為持續(xù)低速血流。本研究中A組糖尿病患者頸總動脈流速曲線及各血流動力學參數(shù)較正常對照組無明顯改變; 隨著病程的延長,動脈粥樣硬化程度加重,導致動脈變硬、彈性減退、順應性降低,B組糖尿病患者頸總動脈流速曲線變得尖銳,但血流速度變低,第2峰和第3峰低平,S/D增高,AT及RI明顯增高。

綜上所述,糖尿病引起EDD損傷要早于IMT度及ABI的改變,隨著病程的延長,EDD損傷的程度不斷加重,加速了動脈粥樣硬化的發(fā)展,導致IMT增厚、ABI下降,使血流速減慢,AT、RI增高。因此糖尿病患者定期進行肱動脈EDD、頸動脈的超聲檢查及踝臂指數(shù)的測定,對糖尿病血管并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)及其預防措施、治療方案的制定及預后情況的判斷具有較高的參考價值。

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