李旭鵬 ，劉 健 (離石區(qū)中醫(yī)院麻醉科， 離石 033000;呂梁市衛(wèi)校附屬醫(yī)院麻醉科)

術(shù)后疼痛的預(yù)防和治療可明顯減輕疼痛，減緩病人的緊張情緒，促進(jìn)疾病的痊愈。目前應(yīng)用于臨床的鎮(zhèn)痛術(shù)很多，但自控性鎮(zhèn)痛泵因其可隨病人的需要而控制，被廣泛應(yīng)用于臨床，而且其配方以阿片類(lèi)藥物為主。有文獻(xiàn)報(bào)道［1］，小劑量納洛酮0.05 μg/(kg·h)不拮抗阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥效果，且可減少阿片類(lèi)藥的副作用。因此，本研究對(duì)在我院2005－2009年行硬膜外麻醉的40例患者，術(shù)后運(yùn)用經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)的方式，應(yīng)用小劑量納洛酮復(fù)合舒芬太尼，觀察其緩解患者疼痛的療效。

1 一般資料

1.1 對(duì)象和方法 選擇期行硬膜外麻醉的40例患者，ASA分級(jí)Ⅰ －Ⅱ級(jí)，年齡 26－68歲，平均(45.2 ±12.8)歲，體重48 －70 kg，均簽署知情同意書(shū)?；颊唠S機(jī)分為兩組:舒芬太尼(SF)組和納洛酮復(fù)合舒芬太尼(NSF)組，各20例。NSF組，男17例，女3例，平均(44.2 ±11.5)歲;SF 組，男16 例，女4例，平均(46.6±8.1)歲。兩組一般情況比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。NSF組PCIA泵藥物:舒芬太尼 1 μg/kg，納洛酮 3 μg/kg，加 0.9%氯化鈉注射液至100 ml;SF組PCIA泵藥物:舒芬太尼1 μg/kg，加0.9%氯化鈉注射液至100 ml。在手術(shù)前，患者被告知如何使用PCIA和如何用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)方法評(píng)價(jià)疼痛程度。患者入室后監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心率及血氧飽和度。取側(cè)臥位，在L2－3間隙行硬膜外穿刺，向頭端置管3－4 cm。給予2%利多卡因3 ml試驗(yàn)劑量，確定硬膜外阻滯效果后，維持麻醉平面，并維持生命體征平穩(wěn)至手術(shù)結(jié)束?；颊呤中g(shù)結(jié)束后進(jìn)入麻醉恢復(fù)室，繼續(xù)監(jiān)測(cè)麻醉平面的消退情況，當(dāng)感覺(jué)平面降至T10時(shí)，經(jīng)靜脈接鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵均選用上海怡新YX-C型，容量100 ml，背景劑量 2 ml/h，PICA 劑量 0.5 ml/次，鎖定時(shí)間15 min。

1.2 觀察指標(biāo) 分別記錄術(shù)后2，6，12，24，48 h內(nèi)疼痛最為明顯時(shí)疼痛的視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):疼痛用VAS評(píng)分(0－10)，0分:翻身咳嗽時(shí)不痛;1分:安靜平臥時(shí)不痛，翻身咳嗽時(shí)疼痛;2分:咳嗽時(shí)痛，深呼吸時(shí)不痛;3分:安靜平臥時(shí)不痛，咳嗽深呼吸時(shí)疼痛;4分:安靜平臥時(shí)斷續(xù)疼痛;5分:安靜平臥時(shí)持續(xù)疼痛;6分:安靜平臥時(shí)疼痛較重;7分:疼痛嚴(yán)重;8分:持續(xù)疼痛難忍，全身大汗;9－10分:劇烈無(wú)法忍受的疼痛。

記錄術(shù)后2，6，12，24，48 h 內(nèi)因疼痛而按壓鎮(zhèn)痛泵的有效按壓次數(shù)和實(shí)際按壓次數(shù)，二者的比值即為PCIA按壓次數(shù)比(有效/實(shí)際)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)用SPSS15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以±s表示，采用單因素方差分析;兩組定性資料的比較用Fisher確切概率法，P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分 NSF組VAS評(píng)分各時(shí)段普遍較SF組低，但只有2－6 h、6－12 h有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＜0.05)。兩組病人在術(shù)后 0－2 h，2－6 h、6－12 h，PCIA有效按壓次數(shù)/實(shí)際按壓次數(shù)比，NSF組顯著高于SF組(P ＜0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 不良反應(yīng) NSF組惡性和嘔吐的發(fā)生率為25%，而SF組惡性和嘔吐的發(fā)生率為85%，NSF組較SF組明顯降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見(jiàn)表2)。

表1 兩組鎮(zhèn)痛指標(biāo)的比較(±s)

表1 兩組鎮(zhèn)痛指標(biāo)的比較(±s)

與 SF組相比，*P ＜0.05

?

表2 NSF和SF組惡心、嘔吐發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

術(shù)后疼痛是機(jī)體受到手術(shù)傷害刺激后的一種應(yīng)激狀態(tài)，包括生理、心理和行為上的一系列反應(yīng)，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅意味著醫(yī)療技術(shù)的人道精神，而且具有極重要的生理學(xué)意義，因此，研究者一直致力于手術(shù)時(shí)和術(shù)后的無(wú)痛的努力，而PCIA因其具有鎮(zhèn)痛效果可靠、用藥個(gè)體化和患者自控等優(yōu)點(diǎn)，己被廣泛應(yīng)用于緩解術(shù)后疼痛。

舒芬太尼是強(qiáng)阿片類(lèi)藥物，為一種良好的患者靜脈自控鎮(zhèn)痛藥物選擇，與芬太尼相比較鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，呼吸抑制輕，但其可以增加惡心嘔吐的發(fā)生率。研究發(fā)現(xiàn)，小劑量阿片受體拮抗藥納洛酮不拮抗阿片受體激動(dòng)藥的鎮(zhèn)痛效能，而且可顯著減少嗎啡術(shù)后鎮(zhèn)痛的惡心、嘔吐、瘙癢等不良反應(yīng)［2］。因此，近年來(lái)關(guān)于小劑量納洛酮增強(qiáng)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥效果并減少阿片類(lèi)藥的副作用的研究很多，但以納洛酮復(fù)合嗎啡的報(bào)道為主［3］?，F(xiàn)階段小劑量納洛酮對(duì)新型強(qiáng)阿片藥舒芬太尼在術(shù)后PCIA中的鎮(zhèn)痛效果及其副作用的影響尚并不完全清楚。本研究為臨床實(shí)驗(yàn)研究，依據(jù)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則觀察小劑量納洛酮復(fù)合舒芬太尼用于硬膜外麻醉術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的療效。結(jié)果顯示，在術(shù)后48 h內(nèi)NSF組VAS評(píng)分均低于SF組，但只有在術(shù)后2－6 h和6－12 h有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，而且在觀察的各時(shí)間段，PCIA有效按壓次數(shù)/實(shí)際按壓次數(shù)NSF組比SF組明顯增高，且在0－2 h，2－6 h，6－12 h時(shí)間段有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。其可能原因?yàn)?，舒芬太尼引起惡心和嘔吐的劑量遠(yuǎn)低于鎮(zhèn)痛劑量，所以小劑量納洛酮可以拮抗舒芬太尼的所致的惡心嘔吐而不影響其鎮(zhèn)痛作用，但其具體的機(jī)制尚不清楚，據(jù)現(xiàn)有的研究報(bào)道，可能為合適劑量納洛酮特異阻斷Gs蛋白偶聯(lián)阿片受體的興奮作用，抑制AC/CAMP/PKA信號(hào)傳導(dǎo)，抑制鈣通道，促進(jìn)鉀通道開(kāi)放，導(dǎo)致細(xì)胞膜超極化，減少遞質(zhì)釋放而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用有關(guān)［4］。

根據(jù)本研究的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛泵中使用小劑量納洛酮，其安全、有效，并且可以使鎮(zhèn)痛效果明確，同時(shí)據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道可有效降低舒芬太尼的不良反應(yīng)［5］。因此，我們建議在患者硬膜外麻醉術(shù)后，可在舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛泵中使用小劑量納洛酮，以達(dá)到完美的鎮(zhèn)痛效果。

［1］ 姚鵬，孟凌新，崔建君.阿片受體激動(dòng)藥伍用小劑量拮抗藥用于鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué):麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè)，2004，25(2):80－83.

［2］ 劉華，鐘慧紅.納洛酮對(duì)嗎啡和丁丙嗎啡硬膜外鎮(zhèn)痛的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜，2001，17(3):171 －175.

［3］ 趙麗云，葉鐵虎，張銀中，等.小劑量納洛酮在術(shù)后嗎啡靜脈自控鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，7(27):228－231.

［4］ Crain SM，Shen KF.Antagonistsof excitatory opioid receptor function enhance morphine’s analgesic potency and attenuate opioid tolerance/dependence liability［J］.Pain，2000，6(84):121 － 131.

［5］ 李莉.小劑量納洛酮對(duì)術(shù)后舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)的作用［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2009，15(1):62 －63.