李 凱， 張安吉， 劉佰學(xué) (西安醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科， 西安 710077)

在臨床上，血清膽堿酯酶一直作為肝功能檢測的標(biāo)志物，肝炎及肝硬化等疾病均可引起其明顯異常，另外，有機(jī)磷中毒、重癥肌無力等疾病亦可引起膽堿酯酶變化。但近年來有研究報道發(fā)現(xiàn)，膽堿酯酶下降程度常與心功能嚴(yán)重程度及心力衰竭癥狀加重持續(xù)時間相一致，且只有血清膽堿酯酶能夠早期反映肝臟的合成功能，從而協(xié)助判斷心力衰竭病情及預(yù)后，給臨床提供早期診斷的依據(jù)［1］。因此，我們通過1年來對慢性心衰患者的臨床觀察，證實(shí)血清膽堿酯酶水平明顯異常，現(xiàn)將臨床觀察結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 入選的132例心衰病例均為2010－01～2011－01在我院心內(nèi)科住院的患者，均符合以下標(biāo)準(zhǔn):①確診心衰至少半年;②紐約心臟學(xué)會(NYHA)心功能分級Ⅱ－Ⅳ級;③病因包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病88例，風(fēng)濕性心臟瓣膜病12例，擴(kuò)張型心肌病15例，高血壓心臟病17例。所有入選病例均排除各種肝臟疾病及有機(jī)磷中毒、重癥肌無力等疾病。按NYHA心功能分級分為三組，心功能Ⅱ級組44例:男29例，女15例，平均年齡(68.0±8.3)歲;心功能Ⅲ級組 38例:男 24例，女14例，平均年齡(70.1±7.0)歲;心功能Ⅳ級組50例:男33 例，女17 例，平均年齡(70.8 ±7.1)歲。三組患者平均年齡及性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義。所有入選病例再按左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)值分為兩組，LVEF≥50%組59例:男38例，女21例，平均年齡(68.5±8.0)歲;LVEF＜50%組 73例:男48例，女25例，平均年齡(70.6±7.1)歲;兩組患者平均年齡及性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 采用OLYMPUS AU640全自動生化分析儀測定入選患者入院第2天清晨空腹的血清膽堿酯酶水平。

2 結(jié)果

與心功能Ⅱ級患者對比，心功能Ⅲ級和心功能Ⅳ級患者的血清膽堿酯酶水平明顯降低(P＜0.01，見表1)。而與心功能Ⅲ級相比，心功能Ⅳ級患者的血清膽堿酯酶水平明顯降低(P＜0.01，見表1)。

表1 三組血清膽堿酯酶水平比較(±s，U/L)Tab 1 Comparison of serum cholinesterase levels among patients with function classⅡ－Ⅳ(±s，U/L)

表1 三組血清膽堿酯酶水平比較(±s，U/L)Tab 1 Comparison of serum cholinesterase levels among patients with function classⅡ－Ⅳ(±s，U/L)

與心功能Ⅱ級比較，*P＜0.01，與心功能Ⅲ級比較，#P＜0.01

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與LVEF≥50%患者對比，LVEF＜50%患者的血清膽堿酯酶水平明顯降低(P＜0.01，見表2)。

表2 兩組血清膽堿酯酶水平比較(±s，U/L)Tab 2 Comparison of serum cholinesterase levels between patients with different LVEF(±s，U/L)

與 LVEF≥50%組比較，*P ＜0.01

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3 討論

膽堿酯酶是一類催化酰基膽堿水解的酶類，故又稱酰基膽堿水解酶。人體內(nèi)膽堿酯酶分為兩類:一類是乙酰膽堿酯酶，又稱真性膽堿酯酶。來源于神經(jīng)細(xì)胞和新生紅細(xì)胞，主要分布于紅細(xì)胞、肺、脾、神經(jīng)末梢及腦灰質(zhì)，多作用于乙酰膽堿。另一類稱為假性膽堿酯酶或丁酰膽堿酯酶，主要分布于肝、胰、心、腸黏膜及血漿中［2，3］。故血清中的膽堿酯酶主要以假性膽堿酯酶為主。當(dāng)患者出現(xiàn)心力衰竭，會引起肺循環(huán)淤血和(或)體循環(huán)淤血。體循環(huán)淤血時，一方面中心靜脈壓升高，肝靜脈回流受阻，引起肝淤血腫大;另一方面心排血量減少，造成肝臟灌注不足，引起缺血性肝損害。兩者均使肝細(xì)胞缺血缺氧，從而導(dǎo)致肝細(xì)胞膜通透性增高，線粒體呼吸功能降低使ATP生成減少，鈉/鉀泵不能充分運(yùn)轉(zhuǎn)，造成肝細(xì)胞水腫、肝細(xì)胞能量代謝障礙，溶酶體腫脹破裂及溶酶體酶釋放，而導(dǎo)致肝細(xì)胞溶解、壞死等。膽堿酯酶是反映肝臟合成功能的可靠指標(biāo)，可以準(zhǔn)確地反映肝臟的合成與儲備功能［4］。因此，右心功能不全，全身靜脈回流受阻及心排血量減少，肝臟造成損害，必然會引起膽堿酯酶水平降低。而當(dāng)肺循環(huán)淤血時，會引起通氣血流比例失調(diào)，機(jī)體處于缺氧狀態(tài)，缺氧對肝臟亦有一定程度的損害，從而引起膽堿酯酶的降低，同時，缺氧能引起紅細(xì)胞發(fā)生一系列變化，使分布于其上的膽堿酯酶釋放減少，也會造成膽堿酯酶降低。此外，當(dāng)發(fā)生心力衰竭時，靜脈壓升高，會引起毛細(xì)血管滲漏綜合征，毛細(xì)血管具有高滲透性，血漿迅速從血管滲透到組織間隙，使膽堿酯酶轉(zhuǎn)運(yùn)出血管外增多［5，6］。因此，膽堿酯酶向血管外分布可能是血清膽堿酯酶水平快速下降的原因。

另外，感染，特別是呼吸道的感染是心衰加重的重要誘因，入選病例當(dāng)中有不少都合并肺炎、支氣管炎等呼吸道疾病。當(dāng)致病菌入侵時，體內(nèi)迷走神經(jīng)及其遞質(zhì)乙酰膽堿與免疫系統(tǒng)相互作用，參與抗炎，并將之命名為“膽堿能抗炎通路”［7］。乙酰膽堿代償性增加，可調(diào)節(jié)炎癥因子的合成，抑制過度炎癥反應(yīng)。此過程可能伴隨膽堿酯酶合成減少、消耗分解增多、功能抑制［8］。因此，這可能也是導(dǎo)致血清膽堿酯酶水平下降的原因。

本研究一方面通過NYHA分級這種對心功能進(jìn)行主觀判定的方法進(jìn)行分組研究，另一方面依據(jù)LVEF這一反映心功能的相對客觀指標(biāo)進(jìn)行分組觀察，均證實(shí)隨著心功能不全的加重，血清膽堿酯酶水平明顯降低。因此，認(rèn)為血清膽堿酯酶水平可以作為一個評價心功能客觀指標(biāo)。同時，動態(tài)觀察血清膽堿酯酶水平也有利于心衰療效的評價。另外，本研究中引起血清膽堿酯酶水平異常的患者大多有收縮功能不全，而對于舒張功能不全與膽堿酯酶的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。

［1］ 李玉梅.各類肝病患者血清前白蛋白與血清膽堿酯酶的改變意義［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，29(15):184 －185.

［2］ Massoule J，Perrier N，Noureddine H，et al.Old and new questions about cholinesterases［J］.Chem Biol Interact，2008，175(1 － 3):30－44.

［3］ 曹衛(wèi)紅，柴家科，孫天駿，等.血清膽堿酯酶在大面積燒傷患者營養(yǎng)狀態(tài)評價中的意義［J］.中國臨床營養(yǎng)雜志，2006，14(1):24－25.

［4］ 鄒正升，辛紹杰，李寶森，等.膽堿酯酶、γ－球蛋白及膽固醇與肝組織病理損害的關(guān)系［J］.中華肝臟病雜志，1999，7(2):72－74.

［5］ Kamolz LP，Andel H，Greher M，et al.Serum cholinestetase activity reflects morbidity in burned patients［J］.Burns，2002，28(2):147－150.

［6］ Pavlov VA，Tracey KJ.Neural regulators of innate immune responses and inflammation［J］.Cell Mol Life Sci，2004，61(18):2322－2331.

［7］ Rosas B，Allina M，Tracey KJ.Cholinergic control of inflammation.［J］.Intern Med，2009，265(6):663 －679.

［8］ 巴立，張茂，干建新，等.血清膽堿酯酶變化與嚴(yán)重多發(fā)傷患者病情及轉(zhuǎn)歸的關(guān)系［J］.中華外科雜志，2007，45(13):921－922.