肖 東， 李蘇伊， 劉 欣， 張 翅， 曾洪武 (深圳市兒童醫(yī)院外科， 深圳 518026)

術(shù)后早期炎性腸梗阻(early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO)是腹部手術(shù)后早期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，臨床上目前多采用保守治療，其中持續(xù)胃腸減壓是治療中重要一環(huán)［1］。我科于2007－06～2010－10收治小兒腹部術(shù)后早期炎性腸梗阻27例，采用小腸ED導(dǎo)管減壓，輔以綜合治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2007－06～2010－10我科共收治小兒腹部術(shù)后早期炎性腸梗阻27例，年齡3個(gè)月至10歲，均有開腹手術(shù)史。應(yīng)用小腸ED導(dǎo)管減壓治療的12例患者設(shè)為試驗(yàn)組，包括:梅克爾憩室腸穿孔1例，急性闌尾炎穿孔并彌漫性腹膜炎4例，結(jié)腸穿孔3例，膽總管囊腫自發(fā)穿孔2例，結(jié)腸腫瘤術(shù)后1例，腸造瘺關(guān)瘺并粘連性腸梗阻1例。同期收治的15例患者設(shè)為對(duì)照組，其中梅克爾憩室腸穿孔2例，急性闌尾炎穿孔并彌漫性腹膜炎4例，腹腔膿腫1例，結(jié)腸穿孔2例，回腸穿孔1例，膈下膿腫1例，腸造瘺2例，急性腸套疊2例，應(yīng)用鼻胃管減壓治療。兩組患者在年齡、性別方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，見表2)。

表1 兩組一般資料比較Tab 1 Comparison of baseline of patients between 2 groups

1.2 治療材料 試驗(yàn)組選用大連庫利艾特公司生產(chǎn)的CLINY Silicone ED Tube with Stylet(具備前導(dǎo)子的小腸ED導(dǎo)管)，該導(dǎo)管長1 500 mm，預(yù)先裝有管芯金屬導(dǎo)絲，尾部分為潤滑劑入口和引流口，管壁上印有X線造影線，純硅膠材料組織生物相容性好，頭端為三連珠金屬引導(dǎo)子，同時(shí)具備大內(nèi)腔的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)照組選用如皋市貝康醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn)的一次性硅膠胃管。

1.3 治療方法 所有患者均:①禁食，實(shí)施胃減壓或腸減壓;②維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡;③完全胃腸外營養(yǎng)(TPN)，同時(shí)糾正低蛋白血癥;④應(yīng)用生長抑素和控制感染。另外，對(duì)照組采用一次性硅膠胃管實(shí)行胃減壓治療;試驗(yàn)組采用大連庫利艾特公司生產(chǎn)小腸ED導(dǎo)管實(shí)行腸減壓治療。

1.4 小腸ED導(dǎo)管放置方法 取仰臥位，置管前口服利多卡因凝膠麻醉口咽部黏膜，在X線透視監(jiān)視下，導(dǎo)管經(jīng)一側(cè)鼻孔緩緩插入，托起患兒頭部，將患兒下頜靠近胸骨柄，使導(dǎo)管順利通過會(huì)厭進(jìn)入食道、胃，當(dāng)導(dǎo)管前端朝向胃大彎處時(shí)，隨插入動(dòng)作緩緩向右轉(zhuǎn)動(dòng)身體至右側(cè)臥位，同時(shí)捻動(dòng)并推進(jìn)導(dǎo)管使其前端金屬引導(dǎo)子沿胃大彎滑行越過幽門，當(dāng)導(dǎo)管插置屈氏韌帶附近時(shí)，可推注少量泛影葡胺確認(rèn)導(dǎo)管前端位置，同時(shí)再向胃內(nèi)預(yù)置一段導(dǎo)管，使其在胃內(nèi)呈松弛狀態(tài)，然后固定導(dǎo)管，拔除管芯絲，拔管芯絲前先向?qū)Ч茌o助孔內(nèi)注入石蠟油，同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)管芯絲尾部旋扭，確認(rèn)管芯絲滑動(dòng)自如后徐徐拔出，切勿使用蠻力，否則易導(dǎo)致插管失敗。置管后導(dǎo)管前端引導(dǎo)子可繼續(xù)隨腸蠕動(dòng)向遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)。隨后可通過觀察管壁上X線造影線和導(dǎo)管尖端金屬前導(dǎo)子的位置確定其插入深度。強(qiáng)調(diào)持續(xù)低壓吸引，壓力值接近10－25 cmH2O。減壓期間同時(shí)開放導(dǎo)管輔助孔，可避免導(dǎo)管吸壁。

1.5 觀察指標(biāo) 引流量，排氣、排便恢復(fù)時(shí)間、置管天數(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，數(shù)據(jù)用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 27例接受保守治療患兒中，25例患兒均行保守治療成功，臨床癥狀改善和治療效果見表2。兩組中各1例均因療程中途中轉(zhuǎn)手術(shù)，未再被納入觀察。試驗(yàn)組1例腸穿孔術(shù)后患兒，實(shí)施減壓第3天(首次術(shù)后7 d)因癥狀加重，再次手術(shù)探查，術(shù)中見腹腔內(nèi)嚴(yán)重粘連無法進(jìn)入而中止手術(shù)，繼續(xù)保守治療。對(duì)照組1例闌尾膿腫術(shù)后患兒，因治療期間再次出現(xiàn)高熱，CT檢查提示腸間積液，再次手術(shù)探查，術(shù)中證實(shí)為腸間隙膿腫，行腹腔引流術(shù)治愈。

2.2 典型病例 試驗(yàn)組1例典型病例，女，1.5歲，結(jié)腸腫瘤術(shù)后2 d出現(xiàn)排氣等腸蠕動(dòng)恢復(fù)征象，術(shù)后第6天再次出現(xiàn)腸梗阻癥狀，腹平片(正側(cè)位)顯示小腸內(nèi)積氣擴(kuò)張明顯，腸袢固定，骶前無氣體影(圖1)。實(shí)施小腸ED導(dǎo)管腸減壓治療，置入小腸ED導(dǎo)管3 d后腸梗阻癥狀逐漸緩解，復(fù)查腹平片可見腸袢消失，原積氣擴(kuò)張的腸管直徑較置管前明顯縮小，結(jié)腸氣體增加，小腸內(nèi)可見高密度的導(dǎo)管影像(圖1)。

表2 兩組患者治療效果觀察(±s)Tab 2Comparison of efficacy between 2 groups(±s)

表2 兩組患者治療效果觀察(±s)Tab 2Comparison of efficacy between 2 groups(±s)

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3 討論

術(shù)后早期炎性腸梗阻是發(fā)生在術(shù)后早期由于手術(shù)創(chuàng)傷和腹腔炎癥等原因?qū)е履c壁水腫、滲出和粘連而形成一種機(jī)械性與動(dòng)力性共存的粘連性腸梗阻［1，2］。此時(shí)若再行手術(shù)治療，不僅難以確定梗阻部位，反而會(huì)加重?fù)p傷。隨著炎癥的消退，腸壁水腫造成的腸腔阻塞會(huì)逐漸緩解，且很少發(fā)生腸絞窄，因此非手術(shù)治療被國內(nèi)外同行一致認(rèn)為是首選方案［3，4］。

圖1 患者，女，1.5歲ED導(dǎo)管置管前和置管后3 d正側(cè)位X片F(xiàn)ig 1 X rays of a 1.5-year-old girl before and after intubation

發(fā)生術(shù)后早期炎性腸梗阻以后，因腸道內(nèi)氣體和液體的潴留以及隨之而來的腸腔內(nèi)壓力的增高，腸壁的血液循環(huán)受到影響。所以只有及時(shí)、有效地解除腸腔內(nèi)壓，才能使過度膨脹的腸管盡快得以回縮，減輕腸壁血液循環(huán)障礙，阻斷腸梗阻的病理過程，這即是治療本病的重要環(huán)節(jié)［5］。傳統(tǒng)胃腸減壓使用的是短導(dǎo)管，末端置于胃內(nèi)引流胃液，實(shí)質(zhì)為胃內(nèi)減壓，間接對(duì)幽門以下的腸內(nèi)容物施行減壓，對(duì)于過度膨脹的腸管達(dá)不到良好的減壓效果，雖可治愈，但恢復(fù)慢，病程長。為達(dá)到滿意的減壓效果，外科學(xué)者先后開發(fā)研制了多種導(dǎo)管用于腸內(nèi)減壓，如Miller-Abbott管、Dennis管、齊騰式管等，雖有一定療效但仍存許多問題。目前在成人外科使用的CLINY腸梗阻導(dǎo)管因其解決了其他導(dǎo)管較難通過幽門的問題，直接進(jìn)行腸腔內(nèi)減壓，效果良好，使此治療方法得以確立［6，7］。由于本病在小兒發(fā)病率低，目前國內(nèi)小兒外科鮮有相關(guān)報(bào)道。作者借鑒成人外科使用腸梗阻導(dǎo)管治療術(shù)后早期炎性腸梗阻的經(jīng)驗(yàn)，選用適合嬰幼兒的由大連庫利艾特公司生產(chǎn)的CLINY Silicone ED Tube with Stylet(具備前導(dǎo)子的小腸ED導(dǎo)管)對(duì)腸內(nèi)容物直接減壓。

小腸ED導(dǎo)管用于本病治療的優(yōu)勢(shì):①通過設(shè)在導(dǎo)管前端的念珠狀金屬導(dǎo)子，引導(dǎo)導(dǎo)管幾乎可以100%順利穿過幽門，繼而隨腸蠕動(dòng)不斷前進(jìn)。②直接引流梗阻近端腸內(nèi)潴留物，多孔分段引流，引流效率高。③隨著腸壁張力降低，腸壁血液循環(huán)改善，可以直接降低膨脹腸管的壓力，促進(jìn)腸管盡快恢復(fù)蠕動(dòng)功能，臨床癥狀隨之好轉(zhuǎn)。

本組患兒置入小腸ED導(dǎo)管均順利完成，無不耐受及并發(fā)癥發(fā)生。依據(jù)患兒置管時(shí)間，統(tǒng)計(jì)了前5 d的引流量，結(jié)果顯示，小腸ED導(dǎo)管組(試驗(yàn)組)在置管后前3 d引流量明顯多于對(duì)照組，尤以第2天引流量差異性最為明顯(P=0.02)，說明腸內(nèi)減壓效果優(yōu)于胃內(nèi)減壓。試驗(yàn)組患兒隨著腸內(nèi)潴留液的充分引流，腸腔內(nèi)壓力銳減，腸壁血液循環(huán)得以改善，腸蠕動(dòng)功能逐漸恢復(fù)。置管后第4，5天引流量逐漸減少。與之對(duì)應(yīng)的，在排氣、排便恢復(fù)時(shí)間、置管天數(shù)等方面試驗(yàn)組較對(duì)照組亦明顯縮短。文中圖1所示為試驗(yàn)組一典型病例，實(shí)施小腸ED導(dǎo)管進(jìn)行腸減壓治療3 d后臨床癥狀與體征改善明顯，治療前后腹部正側(cè)位X片對(duì)比亦可見明顯變化，證明此方法療效肯定。

研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組與對(duì)照組在患兒年齡、性別、病情等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而兩組在置管后的引流量、排氣、排便恢復(fù)時(shí)間、置管天數(shù)、腹部X平片等方面具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明小腸ED導(dǎo)管能有效施行腸減壓，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，治療小兒術(shù)后早期炎性腸梗阻作用明顯。應(yīng)用小腸ED導(dǎo)管治療小兒術(shù)后早期炎性腸梗阻是一種安全、可行、耐受性好、不良反應(yīng)少的腸減壓新方法。本研究目的是探索一種適用于小兒術(shù)后早期炎性腸梗阻治療方法，同時(shí)為循證醫(yī)學(xué)提供臨床依據(jù)。

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