陸云南，劉春風(fēng)

顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是導(dǎo)致缺血性腦卒中發(fā)作及復(fù)發(fā)的重要原因之一，中國(guó)每年新發(fā)卒中患者中70%為缺血性卒中，其中30%～70%的缺血性卒中患者與顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄有關(guān)［1］。雖然數(shù)字減影血管造影(DSA)仍是目前診斷血管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)［2］，但其有創(chuàng)性及較低的成本效益比使其應(yīng)用受到很大限制，且價(jià)格昂貴不適合篩查使用。CT血管造影 (CTA)檢查由于骨偽影較多，嚴(yán)重影響顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的判斷。顱腦磁共振血管造影 (MRA)檢查具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射等特點(diǎn)，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。但是既往MRA成像對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度存在過(guò)度擴(kuò)大的缺點(diǎn)。但在3.0T磁共振上具有較高的信躁比和更好的背景抑制，能顯示顱內(nèi)更細(xì)小的血管，圖像質(zhì)量明顯提高，但其對(duì)顱內(nèi)血管狹窄性病變的評(píng)估目前較少報(bào)道［3］，本研究以DSA為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)三維時(shí)間飛躍法磁共振血管成像 (3D TOF－MRA)診斷顱內(nèi)血管狹窄病變的準(zhǔn)確性，并探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年我院神經(jīng)內(nèi)科共收治缺血性腦卒中患者37例，同時(shí)進(jìn)行了3D TOF－MRA和DSA檢查。37例患者中男21例，其中腦梗死17例［美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表 (NIHSS)評(píng)分為6～15分］，短暫性腦缺血發(fā)作4例;女16例，其中腦梗死13例 (NIHSS評(píng)分為5～13分)，短暫性腦缺血發(fā)作3例。年齡37～79歲，平均 (53.5±13.5)歲。37例患者中25例有高血壓病史，9例有高血壓合并糖尿病病史，2例有糖尿病病史。DSA在MRA檢查2 d～2周后進(jìn)行，評(píng)估顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)情況。

1.2 方法

1.2.1 MRA檢查 采用3.0T磁共振儀(Netherlands)，20例患者顱腦3D TOFMRA檢查使用8通道頭顱線圈，17例使用16通道顱頸部聯(lián)合線圈。

1.2.2 DSA檢查 DSA檢查在大型血管造影機(jī)上進(jìn)行 (Siemens，德國(guó))。采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，插4F或5F造影導(dǎo)管，分別置入兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及椎動(dòng)脈進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位造影，必要時(shí)加做斜位。

1.2.3 圖像處理及狹窄程度評(píng)估 圖像處理與影像分析使用顱腦3D TOF－MRA圖像傳輸至工作站 (Philips)，應(yīng)用最大信號(hào)強(qiáng)度投射法 (MIP)及多層容積法(VR)進(jìn)行重建。3D TOF－MRA觀察前循環(huán)顱內(nèi)動(dòng)脈:雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、大腦前動(dòng)脈A1段、大腦中動(dòng)脈M1段;后循環(huán)顱內(nèi)動(dòng)脈:椎動(dòng)脈V4段、基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈P1段。重建圖像及原始數(shù)據(jù)圖像分別由2名神經(jīng)影像組醫(yī)師在工作站上獨(dú)立閱片，DSA圖像由2名有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)介入醫(yī)師進(jìn)行讀片，有不同意見(jiàn)相互討論并得出結(jié)論。

1.3 血管狹窄程度的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 本組患者的血管狹窄程度根據(jù)北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)協(xié)作組 (NASCET)標(biāo)準(zhǔn):狹窄率=(1－頸內(nèi)動(dòng)脈最窄處血流寬度/狹窄病變遠(yuǎn)端的正常頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)徑)×100%。狹窄程度分為4級(jí):(1)輕度狹窄，狹窄率＜30%;(2)中度狹窄，狹窄率為30%～69%;(3)重度狹窄，狹窄率為70% ～99%，將重度狹窄再分為狹窄率70%～94%和95% ～99%，后者稱為次全閉塞;(4)完全閉塞，狹窄率100%。如果一個(gè)節(jié)段有多個(gè)部位狹窄則取最窄處評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以DSA為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)3D TOF－MRA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈各段狹窄的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度，并用 SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顱內(nèi)動(dòng)脈DSA和MRA檢查結(jié)果本組37例患者均分別進(jìn)行3D TOF－MRA與DSA檢查，共觀察407支血管。檢查過(guò)程均順利，圖像質(zhì)量良好。MRA與DSA之間共有402支血管具有一致性。DSA檢查顯示顱內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞4支，重度狹窄13支，中度狹窄26支，輕度狹窄19支，無(wú)狹窄345支。MRA檢查共顯示狹窄血管63支，其中輕、中、重度狹窄血管和閉塞血管分別為17、28、14和4支，與DSA檢查結(jié)果對(duì)照，有58支相符合，高估5支，與DSA相比，狹窄率＞70%者M(jìn)RA僅高估1支。兩種檢查方法間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=1.40，P＞0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 以DSA檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，3D TOFMRA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈各段狹窄的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確度見(jiàn)表2。狹窄率超過(guò)70%時(shí)，MRA的敏感度為100.0%，特異度為99.7%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為92.7%，陰性預(yù)測(cè)值為100.0%，MRA與DSA的診斷結(jié)果有很高的相關(guān)性。

表1 DSA及MRA顯示顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的結(jié)果(支)Table 1 The results of cerebral vascular stenosis with DSA and MRA

3 討論

DSA被認(rèn)為是評(píng)價(jià)血管結(jié)構(gòu)異常的金指標(biāo)，以往認(rèn)為DSA是有創(chuàng)檢查，有一定比例的并發(fā)癥及無(wú)癥狀的微栓塞發(fā)生［4－6］，不適宜顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的早期篩查。MRA在臨床上對(duì)腦部動(dòng)脈的檢查多采用3D TOF－MRA技術(shù)，其優(yōu)勢(shì)是不需注入造影劑就能行動(dòng)脈成像，無(wú)任何創(chuàng)傷，且沒(méi)有靜脈影圖像干擾。3.0T的3D TOF－MRA可以提高顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的檢出率，加上SENES技術(shù)的應(yīng)用，能夠增加掃描層面和提高空間分辨率并且減少偽影的產(chǎn)生，能取得較高質(zhì)量的影像。每次成像能夠顯影多個(gè)動(dòng)脈，增加了病變檢出率。過(guò)度評(píng)估動(dòng)脈的狹窄程度在MRA檢查中是比較常見(jiàn)的現(xiàn)象，可以通過(guò)加大對(duì)比劑注射量和采用短TE時(shí)間來(lái)進(jìn)行補(bǔ)償［7］。

表2 以DSA為參考標(biāo)準(zhǔn)，MRA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值(%)Table 2 Compared with the results of DSA，the sensitivity，accuracy，positive and negative predictive value of cerebral vascular stenosis diagnosis

在本研究中，MRA共診斷63處血管狹窄，與DSA相比，其中正常高估為輕度狹窄1支，位于大腦中動(dòng)脈M1、M2交界處;3支輕度血管狹窄高估為中度狹窄，其中2支位于頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段，1支發(fā)生于大腦中動(dòng)脈Ml段;1支中度血管狹窄高估為重度狹窄，位于頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段，共有3支發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段。目前臨床上開(kāi)展的球囊擴(kuò)張或支架植入術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄多以狹窄率70%以上作為手術(shù)篩選標(biāo)準(zhǔn)。本研究以動(dòng)脈狹窄率70%為判定點(diǎn)，以DSA為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)MRA診斷的靈敏度和特異度進(jìn)行分析，結(jié)果顯示MRA對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的診斷與DSA檢查高度相關(guān)，靈敏度、特異度均能夠滿足臨床篩查應(yīng)用。對(duì)于狹窄程度較高的病變動(dòng)脈，更易被MRA檢出，對(duì)部分狹窄程度較輕的病變也容易造成過(guò)度評(píng)估，而DSA顯示這些病變多是管壁不規(guī)則，并且多位于血管起始處，這可能與血管迂曲，對(duì)比劑充盈欠佳等有關(guān)。

綜上所述，顱腦3D TOF－MRA的運(yùn)用，可一次檢查成像并準(zhǔn)確顯示顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的部位及狹窄程度，是無(wú)創(chuàng)的頸部動(dòng)脈疾病篩查的有效方法，可基本替代診斷性DSA，并且可以進(jìn)一步幫助確定支架置入手術(shù)方案，如為其后處理提供多方位的影像，提示是否適合支架手術(shù)并決定支架的大小及植入角度等，達(dá)到安全和迅速的目的。

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