王 薇,陳懷生,吳 炎,王玉粦
患者,女,33歲,因“發(fā)現(xiàn)血壓高4年,月經(jīng)不規(guī)則9月余”于2010年2月入我院?;颊哂?年前妊娠晚期 (約孕38周)發(fā)現(xiàn)血壓升高,最高達(dá)160/95 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),診斷為妊高征,予剖宮產(chǎn)等治療。產(chǎn)后多次測(cè)血壓升高,以舒張壓升高為主,最高140/110 mm Hg,無(wú)頭痛、心悸、大汗,無(wú)肢端麻木及癱軟,近半年體質(zhì)量增加8 kg。曾外院診斷“原發(fā)性高血壓”(具體不詳),近半年服用“氯沙坦鉀氫氯噻嗪片 (海捷亞)1片,1次/d”治療,血壓控制可。12 d前于我科門診予“派唑嗪1 mg,1次/8 h”控制血壓。既往月經(jīng)規(guī)則,9個(gè)月前無(wú)誘因停經(jīng)5個(gè)月,自服中藥治療,無(wú)好轉(zhuǎn)。10余天前我院門診發(fā)現(xiàn)血糖高,無(wú)明顯“三多一少”癥狀,于我院診斷為糖尿病,未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖及服藥治療。既往史:4年前因“妊高征”行剖宮產(chǎn)術(shù),3年余前因“膽石癥”行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。有高血脂史。
入院后查體:T 36.5℃,BP 124/92 mm Hg,體質(zhì)指數(shù)(BMI)31.25 kg/m2,腰圍91 cm,體型肥胖,頸后類黑棘皮樣改變,滿月臉,皮膚無(wú)紫紋,雙肺未聞及干、濕啰音,心率105次/min,心律齊,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟,雙下肢無(wú)水腫。在我院門診查空腹血糖8.56 mmol/L,同步胰島素36.15μU,計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)13.75。皮質(zhì)醇7.58μU/ml。同步促腎上腺皮質(zhì)激素 (ACTH)35.86 ng/L。性激素:睪酮47.43μg/L,孕酮0.53μg/L,雌二醇29.25 ng/L,促卵泡激素4.35 U/L,促黃體生成激素4.20 U/L,垂體泌乳素9.84 μg/L。入院后查三酰甘油2.95 mmol/L,總膽固醇6.11 mmol/L,低密度脂蛋白4.07 mmol/L。孕酮0.06μg/L,雌二醇0 ng/L,促卵泡激素5.37 U/L,促黃體生成激素4.23 U/L。促性腺激素釋放激素 (GnRH)興奮試驗(yàn)后黃體生成素及卵泡刺激素升高達(dá)2倍以上,其中黃體生成素升高>5倍以上。皮質(zhì)醇節(jié)律、8 am ACTH、24 h尿皮質(zhì)醇、24 h尿香草扁桃酸(VMA)、臥立位試驗(yàn)均正常。硫酸脫氫表雄酮、甲狀腺功能、凝血四項(xiàng)、肝腎功能、心肌酶、尿酸均正常。雙腎腎上腺腎動(dòng)脈增強(qiáng)CT正常,附見(jiàn)脂肪肝。垂體增強(qiáng)MRI正常。子宮附件彩超檢查示:雙側(cè)卵巢多囊樣改變 (以右側(cè)為甚)。肝膽脾胰泌尿系彩超檢查示:重度脂肪肝。心臟彩超檢查示:左室舒張功能減低。呼吸睡眠監(jiān)測(cè):重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。主要診斷:(1)代謝綜合征:高血壓病 (2級(jí)極高危),肥胖病,2型糖尿病,高脂血癥;(2)功能性下丘腦性閉經(jīng);(3)重度脂肪肝;(4)重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。
代謝綜合征是指多種代謝異常同時(shí)存在于一個(gè)人身上的病理現(xiàn)象,它的中心環(huán)節(jié)是肥胖和胰島素抵抗,其主要組成分為肥胖癥尤其是中心性肥胖、2型糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損、血脂異常以及高血壓。其中肥胖可以通過(guò)高胰島素血癥及胰島素抵抗,高雄激素血癥,高瘦素血癥及瘦素抵抗等機(jī)制引起閉經(jīng)[1]。
代謝綜合征引起的月經(jīng)紊亂主要表現(xiàn)為多囊卵巢綜合征(PCOS)。根據(jù)2003年在鹿特丹會(huì)議上專家們的一致意見(jiàn),PCOS目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:(1)稀發(fā)排卵和 (或)無(wú)排卵;(2)有高雄激素血癥的臨床表現(xiàn)和 (或)生化改變;(3)超聲檢查發(fā)現(xiàn)多囊性卵巢。符合上述3項(xiàng) (Rotterdam標(biāo)準(zhǔn))中任何2項(xiàng)并排除其他高雄激素病因,以及其他引起排卵障礙的疾病,即可確診為PCOS[2]。需要注意的是,PCOS是一個(gè)排他性的診斷,該患者雖然符合Rotterdam標(biāo)準(zhǔn)中的2項(xiàng),但是常規(guī)的性激素檢查發(fā)現(xiàn)低GnRH缺乏,提示垂體下丘腦病變。在完善GnRH興奮試驗(yàn)后,發(fā)現(xiàn)黃體生成素和卵泡刺激素可以被興奮,提示病變?cè)谙虑鹉X。
功能性下丘腦性閉經(jīng)是以GnRH脈沖釋放受損為特征、非器質(zhì)性的、可逆性的閉經(jīng),是繼發(fā)性閉經(jīng)的最主要類型。其誘發(fā)因素主要有3種[3]:精神壓力,體質(zhì)量減輕或過(guò)度運(yùn)動(dòng)。瘦素在調(diào)節(jié)下丘腦功能紊亂中起關(guān)鍵作用,予瘦素治療后誘發(fā)GnRH 脈沖及月經(jīng)[4-6];另外,Schneider等[7]研究發(fā)現(xiàn)下丘腦性閉經(jīng)的患者胃促生長(zhǎng)素 (ghrelin)升高與異常飲食行為相關(guān),ghrelin作為合并病理性進(jìn)食的功能性下丘腦閉經(jīng)婦女的代謝信號(hào)阻止其進(jìn)入月經(jīng)周期,即使在瘦素恢復(fù)正常后仍延長(zhǎng)閉經(jīng)。
需要指出的是患者近半年生活方式無(wú)明顯變化的情況下體質(zhì)量增加近8 kg,以往文獻(xiàn)報(bào)道絕經(jīng)是引起骨質(zhì)疏松、動(dòng)脈粥樣硬化和肥胖的原因之一[8]??赡芘c絕經(jīng)后雌激素水平下降相關(guān),并且雌激素替代治療可以有效降低絕經(jīng)期女性體質(zhì)量[9]。本例患者閉經(jīng)后的低雌激素水平可能是引起她近半年體質(zhì)量明顯增加的原因?;颊咧委煼桨冈诟纳埔葝u素抵抗的同時(shí)加用雌孕激素續(xù)貫治療。二甲雙胍0.5 g/次,三餐后服用,0.25 g睡前服用;吡格列酮15 mg,1次/d;非諾貝特0.2 g晚餐后服用;福辛普利10 mg,1次/d;戊酸雌二醇醋酸環(huán)丙孕酮1片/d,每月第1天開(kāi)始服用。
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