楊文增，張 萌，馬 濤，劉明鍇

隨著腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)發(fā)展的成熟，腎結(jié)石的治療手段也隨之發(fā)生變化，傳統(tǒng)開放手術(shù)逐漸被微創(chuàng)治療所替代。高齡孤立腎結(jié)石患者因其自身?xiàng)l件特殊，治療不當(dāng)會(huì)因其腎功能的損害甚至導(dǎo)致腎功能的喪失，合理的圍術(shù)期處理及正確選擇手術(shù)方式，減低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥成為治療高齡患者孤立腎結(jié)石的關(guān)鍵。2007—2009年，我院收治高齡孤立腎上尿路結(jié)石患者共9例，采用微通道經(jīng)皮腎鏡及輸尿管鏡碎石術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2007年7月—2009年10月我院行微創(chuàng)治療的高齡孤立腎上尿路結(jié)石所致急性腎功能不全患者9例為研究對(duì)象，其中男6例，女3例;年齡67～73歲，平均70歲;左腎缺如7例，右腎缺如2例。結(jié)石位于輸尿管5例，其中輸尿管中下段3例，輸尿管上段2例;位于腎臟4例?；颊呔约毙阅I功能不全、泌尿系感染入院，其中伴有惡心、厭食6例 (67%)，發(fā)熱3例 (33%)。血肌酐133～200μmol/L 5例 (55%)，血肌酐＞200μmol/L 4例 (45%)。先天性腎缺如7例，另2例為其他疾病行腎切除。既往行體外沖擊波碎石術(shù)6例，未行手術(shù)3例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前控制血糖＜8.3 μmol/L，血壓控制平穩(wěn)，應(yīng)用營養(yǎng)心肌藥物及改善肺功能。術(shù)前均行血、尿常規(guī)檢查，尿中炎癥明顯者行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，術(shù)前行靜脈腎盂造影明確腎排泄功能，行64排CT成像，明確結(jié)石位置、大小及腎盂積水情況，常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d，血肌酐＞200μmol/L者急診逆行輸尿管支架管 (F5 DJ管)，解除梗阻，置入失敗者行I期腎穿刺造瘺，待腎功能改善后再行手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 根據(jù)結(jié)石位置選用不同微創(chuàng)治療方式:位于腎盂、腎盞5例，結(jié)石較大，應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù);結(jié)石位于輸尿管中下段3例，應(yīng)用輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù);結(jié)石位于輸尿管上端1例，應(yīng)用微通道經(jīng)皮腎造瘺取石術(shù)，通道直徑為F16。

2 結(jié)果

9例患者中4例腎功能較差者，1例逆行插管成功，3例未成功者I期行腎穿刺造瘺，腎功能恢復(fù)正常后II期碎石;手術(shù)時(shí)間20～70 min，平均45 min;術(shù)中出血量少，術(shù)后下床時(shí)間12～48 h，平均30 h;術(shù)后出院時(shí)間3～6 d，平均4 d，一次結(jié)石完全清除7例 (78%)，另2例二次手術(shù)清除殘余結(jié)石?；颊呔闯霈F(xiàn)并發(fā)癥。

3 討論

高齡患者因機(jī)體反應(yīng)性差，早期癥狀不明顯，一旦出現(xiàn)癥狀病變較重，另外，高齡患者基礎(chǔ)病較多，圍術(shù)期處理較為復(fù)雜。

3.1 高齡患者孤立腎上尿路結(jié)石所致急性腎功能不全的術(shù)前處理 高齡患者充分的術(shù)前準(zhǔn)備有助于患者平穩(wěn)度過圍術(shù)期，本研究體會(huì)是:(1)呼吸系統(tǒng)方面:術(shù)前完善肺功能檢查，存在呼吸系統(tǒng)感染如慢性支氣管炎、肺氣腫患者應(yīng)用抗感染、祛痰、擴(kuò)張支氣管藥物，必要時(shí)行霧化吸入，如肺功能較差者應(yīng)首先保守治療如逆行插管、腎穿刺造瘺解除梗阻，待肺功能改善后再手術(shù)治療;(2)心血管方面:高齡患者常存在不同程度的心功能減退和心肌供血不足，部分腎功能不全患者還存在貧血，術(shù)前需應(yīng)用營養(yǎng)心肌藥物，貧血嚴(yán)重時(shí)需術(shù)前輸血，積極糾正患者身體狀況，以免術(shù)中出血較多造成貧血進(jìn)一步加重;(3)高血壓方面:高齡患者因大動(dòng)脈硬化，多以單純性高血壓為主，術(shù)前血壓控制欠佳會(huì)導(dǎo)致術(shù)中出血，影響術(shù)野，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長或被迫停止手術(shù)，本研究的經(jīng)驗(yàn)是應(yīng)用長效鈣通道阻滯劑，如硝苯地平緩釋片，血藥濃度均勻，不易導(dǎo)致血壓波動(dòng);(4)糖尿病方面:高齡患者合并糖尿病較為多見，影響術(shù)后切口愈合，且血糖高易招致術(shù)后感染，孤立腎術(shù)后感染可導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步惡化，影響預(yù)后。術(shù)前控制血糖以＜8.3μmol/L為宜，過度控制血糖可導(dǎo)致應(yīng)激能力降低。

3.2 孤立腎結(jié)石的治療體會(huì) 孤立腎在發(fā)生急性尿路梗阻時(shí)代謝產(chǎn)物排除受阻，腎代償能力較差，會(huì)迅速出現(xiàn)癥狀，如尿少、發(fā)熱，氮質(zhì)血癥造成惡心、厭食等癥狀。因此就診較為及時(shí)，造成的腎功能損害多處于早期，早在1981年即有學(xué)者提出，早期腎功能損害89%是可逆的［1］。因此對(duì)于孤立腎患者及時(shí)的治療至關(guān)重要。

一側(cè)腎缺如后，健側(cè)腎代償，導(dǎo)致皮質(zhì)增厚及血運(yùn)增加，開放性手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，孤立腎上尿路結(jié)石多選擇體外沖擊波碎石和微創(chuàng)手術(shù)取石，體外沖擊波碎石易形成石街，堵塞輸尿管，導(dǎo)致腎功能損害加重，且體外沖擊波碎石對(duì)腎實(shí)質(zhì)及輸尿管有損傷，國內(nèi)已有體外沖擊波碎石導(dǎo)致急性腎衰竭的報(bào)道［2］，因此，體外沖擊波碎石應(yīng)用較為局限，碎石次數(shù)不宜超過3 次［3］。

高齡患者孤立腎上尿路結(jié)石的微創(chuàng)治療具有較好的療效［4］，本組9例患者均一次手術(shù)成功，未見明顯并發(fā)癥，患者住院時(shí)間短、恢復(fù)快，有資料報(bào)道，年齡＞70歲患者，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)仍是較好的方法，碎石率達(dá)70%以上［5］。本組應(yīng)用微創(chuàng)治療孤立腎上尿路結(jié)石，一次碎石率與文獻(xiàn)報(bào)道相近。(1)穿刺點(diǎn)的選擇:一般選擇第11肋下腋后線進(jìn)針穿刺腎盞后組的中、上盞，選擇中盞的優(yōu)點(diǎn)是:可以兼顧輸尿管上端的結(jié)石，而不需要將工作鞘做大范圍的活動(dòng)，從而降低腎實(shí)質(zhì)在取石過程中發(fā)生撕裂傷的概率;根據(jù)腎臟的血液供應(yīng)特點(diǎn)，穿刺腎中盞時(shí)穿刺針與進(jìn)出腎的血管平行，損傷血管出血的并發(fā)癥相對(duì)較小。穿刺部位選擇的原則為:距離腎臟最近并能兼顧各盞及腎盂輸尿管連接部［6］。(2)建立通道:通道的直徑一般選擇F16，不應(yīng)建立較大的通道，有資料表明，孤立腎微創(chuàng)治療術(shù)后腎表面瘢痕不應(yīng)大于腎表面體積的1%［7］，本研究多習(xí)慣應(yīng)用輸尿管鏡氣壓彈道碎石，碎石時(shí)注意應(yīng)在結(jié)石外周逐漸擊碎，然后用鉗子夾出，不應(yīng)追求結(jié)石過碎，以防止沖入輸尿管造成結(jié)石的殘留，另外敲擊結(jié)石的次數(shù)減少，也可以盡量保護(hù)腎臟。(3)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇:高齡患者因機(jī)體各器官衰退，機(jī)體的應(yīng)激能力較差，故手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇非常重要，能夠影響到手術(shù)的療效及預(yù)后。一般情況好、沒有基礎(chǔ)病的患者可以I期碎石，如血肌酐＞200μmol/L(失代償期)，手術(shù)對(duì)機(jī)體的影響較大，需先逆行DJ管置管解除梗阻，如置管失敗，可先行I期腎穿刺造瘺，待各項(xiàng)指標(biāo)正常，血肌酐降低后再行II期碎石，因孤立腎的代償作用，皮質(zhì)變厚、血運(yùn)豐富，易于造成出血影響視野，或出血較多造成對(duì)機(jī)體的損害，碎石時(shí)因?yàn)楦邏核臎_洗造成炎癥的擴(kuò)散。

總之，高齡患者孤立腎上尿路結(jié)石致急性腎功能不全時(shí)，微通道經(jīng)皮腎穿刺造瘺取石術(shù)及輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)小、恢復(fù)快、結(jié)石清除率高，并發(fā)癥少，是一種比較理想的治療方法。

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