李金芯，洛若愚，曹來英，梁 華，黃 麗

1 病例簡介

病例1，36歲，孕2產(chǎn)1，6年前行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，現(xiàn)停經(jīng)43 d，陰道少量出血2 d，不伴腹痛，外院彩超提示宮內(nèi)早孕、孕囊位于宮頸內(nèi)口上方，婦科檢查無明顯異常，患者要求行無痛人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)陰道出血超月經(jīng)量，立即行B超檢查提示宮腔內(nèi)膜線清晰，宮頸管呈桶狀、內(nèi)為液性暗區(qū)，陶氏腔無積液，考慮子宮瘢痕妊娠立即停止手術(shù)，宮頸注射垂體后葉素6 U并靜脈滴注縮宮素20 U、陰道填塞消毒紗布8塊止血，患者以“子宮瘢痕妊娠、人工流產(chǎn)術(shù)后”收治入院，急查血人絨毛膜促性腺激素 (β－HCG)90 667.0 U/L，血紅蛋白 (Hb)98 g/L，肝腎功能、凝血功能無異常。人工流產(chǎn)清出組織送病理檢查提示為胎盤組織，陰道內(nèi)紗布48 h后取出見陰道無活動性出血。人工流產(chǎn)后3 d復(fù)查血β－HCG 15 402.8 U/L，復(fù)查彩超提示宮頸內(nèi)口上方混合性包塊4 cm×3 cm，給予米非司酮片25mg×6片 (1片/次、2次/d)口服，并予甲氨蝶呤 (MTX)100 mg分兩次臀部肌肉注射化療，?；熀? d復(fù)查血β－HCG 19 254.5 U/L，較化療前升高。3 d后開始MTX 20 mg/d宮頸注射×5 d化療?；熀竺恐軓?fù)查血β－HCG逐漸下降，住院30 d后要求出院，出院時血β－HCG 1 194.3 U/L。院外每周監(jiān)測血β－HCG，直至出院后5周降至正常范圍。

病例2，29歲，孕4產(chǎn)1，2年前行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，因停經(jīng)63 d、無痛性陰道少量流血12 d入院，生命體征平穩(wěn)。婦科檢查:宮頸光滑，子宮增大、質(zhì)軟，無觸痛。查彩超示:子宮切口處見妊娠囊1.45 cm×1.58 cm，內(nèi)可見胚芽及原始心管搏動，孕囊周邊血流信號豐富，陶氏腔未見積液。血β－HCG 22 617.6 U/L，Hb 105 g/L，肝腎功能無明顯異常。診斷為子宮瘢痕妊娠，給予MTX 100 mg分兩次臀部肌肉注射，并予米非司酮片25 mg×6片 (1片/次、2次/d)口服，停藥后每3 d復(fù)查血β－HCG水平逐漸下降。住院第14天復(fù)查彩超提示子宮下段有2.8 cm×1.8 cm孕囊樣回聲，內(nèi)可見少許胚芽組織，未見原始心管搏動，未見異常血流信號。住院第16天陰道出血停止，復(fù)查β－HCG 6 028.2 U/L，患者因個人原因要求辦理出院。院外每周復(fù)查血β－HCG逐漸下降直至停藥后，第11周血β－HCG降至正常范圍，復(fù)查彩超子宮附件區(qū)均未見異常。

病例3，23歲，孕3產(chǎn)1，5個月前行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后未哺乳，因停經(jīng)51 d入院，無腹痛及陰道流血。婦科檢查:宮頸中度糜爛，子宮鴨蛋大小，質(zhì)軟，無觸痛。陰式彩超提示孕囊直徑1.8 cm，可見心管搏動，孕囊下端位于子宮切口瘢痕處，孕囊前壁處子宮肌層厚0.3～0.4 cm，陶氏腔未見積液。血β－HCG 68 009.3 U/L，Hb 121 g/L，肝腎功能正常。診斷為子宮瘢痕妊娠。因患者及家屬堅決拒絕手術(shù)及化療，予米非司酮片25 mg×6片 (1片/次、2次/d)口服，同時口服中藥 (含天花粉)治療?；颊呷朐旱?天出現(xiàn)陰道出血并逐漸增多，伴輕微腹痛，予縮宮素肌肉注射后出血仍多，急查B超宮腔內(nèi)未見孕囊、子宮切口處見強(qiáng)回聲光團(tuán)，陶氏腔無積液，消毒后婦檢宮口無組織嵌頓，考慮子宮瘢痕處活動性出血，立即在輸血、補(bǔ)液同時行子宮動脈栓塞術(shù) (UAE)，術(shù)后陰道出血減少，行氟尿嘧啶200 mg/d宮腔內(nèi)注射化療×5 d后復(fù)查β－HCG 12 767.5 U/L。因氟尿嘧啶化療過程中患者有腹瀉不良反應(yīng)，繼續(xù)予MTX 75 mg/d宮頸注射×2 d，停藥4 d后復(fù)查β－HCG 3 179.7 U/L，予MTX 50 mg/d宮腔內(nèi)注射×3 d，停藥6 d后復(fù)查β－HCG 116.6 U/L出院。總住院29 d，出院后3周血β－HCG降至正常范圍。

2 診治體會

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠 (cesarean scar pregnancy，CSP)作為剖宮產(chǎn)手術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，是一種罕見的異位妊娠，其發(fā)病機(jī)制尚無定論。近年來隨剖宮產(chǎn)手術(shù)的增加，該病在臨床的發(fā)病率也呈上升趨勢，Seow等［1］報道CSP在所有妊娠中的發(fā)病率為1∶2 226(約0.449‰)，在有剖宮產(chǎn)史的妊娠婦女中發(fā)生率為0.15%，而在所有有剖宮產(chǎn)史的異位妊娠中則占6.1%。國內(nèi)有報道CSP在同期異位妊娠中發(fā)生率為2.9%(10/345)［2］。

本病臨床表現(xiàn)無特殊性，在妊娠早期常表現(xiàn)為停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血，少伴有腹痛，易與宮內(nèi)早孕、先兆流產(chǎn)等混淆，盲目行清宮術(shù)時常因子宮峽部血供豐富但缺乏正常肌纖維發(fā)生子宮收縮不良而引起術(shù)中或術(shù)后致命性陰道大出血。突發(fā)劇烈腹痛、陰道大出血、血流動力學(xué)不穩(wěn)定則提示子宮破裂的發(fā)生。因此早期、準(zhǔn)確診斷CSP至關(guān)重要。

經(jīng)腹或陰道超聲被認(rèn)為是診斷CSP首選的簡單而可靠的檢查手段［3］，其超聲診斷參考標(biāo)準(zhǔn)有:(1)宮腔內(nèi)未見妊娠囊;(2)宮頸管內(nèi)空虛，未見妊娠囊;(3)子宮峽部前壁見妊娠囊突向?qū)m腔 (Ⅰ型CSP)或?qū)m外 (Ⅱ型CSP)［4］，著床部位局部血流豐富;(4)孕囊與膀胱之間的子宮肌層組織菲薄或缺失。此外，剖宮產(chǎn)史、血 HCG測定、磁共振成像(MRI)、診斷性宮腹腔鏡等都有輔助診斷的價值。本組3例超聲表現(xiàn)均符合以上標(biāo)準(zhǔn)。

目前國內(nèi)外關(guān)于CSP的報道多為個案及小樣本病例報道，至今無統(tǒng)一治療規(guī)范，需依據(jù)患者的孕齡、臨床表現(xiàn)、超聲表現(xiàn)、血HCG值及對生育功能保留愿望等不同而制定個體化治療方案。因期待治療過程中發(fā)生子宮破裂、陰道大出血、切除子宮、嚴(yán)重危害母體健康乃至生命的風(fēng)險極高，在妊娠的前3個月內(nèi)終止妊娠被學(xué)者們普遍認(rèn)同［5］。對于病情穩(wěn)定、有保留生育功能愿望者，可先行藥物保守治療。最常用藥物為MTX，其可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞分裂增殖，使胚胎死亡。金力等［6］回顧分析顯示MTX治療CSP的成功率達(dá)85%。米非司酮通過競爭孕酮受體拮抗孕酮活性使絨毛組織發(fā)生退變、蛻膜組織發(fā)生萎縮性壞死而引起胚胎死亡，與MTX配合使用可減少M(fèi)TX用量、增強(qiáng)效果。此外，氟尿嘧啶、10%氯化鉀、中藥天花粉也有報道用于該病治療［7］。保守治療過程中需監(jiān)測血HCG及彩超，血HCG下降速度被認(rèn)為是衡量療效的重要指標(biāo)。本組3例患者治療前血β－HCG水平均＞20 000 U/L，采用MTX+米非司酮片組合為主的藥物治療均取得了成功，因病例數(shù)少M(fèi)TX全身及局部用藥效果優(yōu)劣無法評判。

對于發(fā)生陰道大出血需緊急止血又有保留生育功能愿望的CSP患者，可立即行UAE或者子宮病灶楔形切除術(shù)，原瑋等［8］報道了應(yīng)用球囊壓迫止血成功治療CSP的病例。近年來，介入治療逐漸應(yīng)用于婦產(chǎn)科臨床，子宮動脈栓塞被認(rèn)為是CSP合并大出血的一種有效止血方法，術(shù)前小劑量MTX經(jīng)導(dǎo)管雙側(cè)子宮動脈內(nèi)灌注化療的安全性和有效性也得到了證實(shí)［9］。本組病例3因年齡尚輕有保留子宮的愿望，強(qiáng)烈要求行藥物保守治療 (但起初拒絕行化療)，在米非司酮片聯(lián)合中藥口服治療過程中出現(xiàn)陰道大出血經(jīng)急診行UAE后出血得到控制，雖介入治療花費(fèi)較多，但為后續(xù)治療爭取了機(jī)會、避免了手術(shù)創(chuàng)傷并保留了患者生育功能。但若UAE術(shù)后仍有反復(fù)陰道出血不能控制，則仍有手術(shù)切除子宮的風(fēng)險。

CSP絨毛種植于子宮瘢痕處，刮宮可能導(dǎo)致瘢痕處子宮破裂或陰道大出血引起嚴(yán)重后果，病例1是誤診為宮內(nèi)孕先兆流產(chǎn)而行人工流產(chǎn)術(shù)發(fā)生大出血的患者，Arslan等［10］回顧分析發(fā)現(xiàn)9例行刮宮術(shù)的CSP患者中8例失敗。故對于有剖宮產(chǎn)術(shù)史的妊娠婦女早期檢查需仔細(xì)確認(rèn)胚胎著床部位以排除CSP，對于可疑CSP患者行清宮術(shù)需盡量避免，對于經(jīng)藥物保守治療或UAE治療后血HCG下降、陰道出血減少的CSP患者清宮術(shù)亦應(yīng)謹(jǐn)慎選擇，可待妊娠物壞死后自然排出。

CSP是一種較危險的異位妊娠，對其進(jìn)行早期、準(zhǔn)確診斷并選擇合的適治療方案可以減少對婦女健康的損害。但目前CSP無統(tǒng)一治療規(guī)范，有待收集更多病例資料進(jìn)行綜合分析，為臨床診療提供參考。

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