郭徐華，陳光烈，陳煒毅

重型顱腦創(chuàng)傷的病死率和致殘率高，治療效果差。雙側(cè)開(kāi)顱血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)對(duì)搶救重型顱腦創(chuàng)傷患者起了重大作用?，F(xiàn)對(duì)雙側(cè)開(kāi)顱搶救重型顱腦創(chuàng)傷患者的有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月—2010年10月在寧波市第二醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療的重型顱腦創(chuàng)傷患者55例，男36例，女19例;年齡18～65歲，平均48.6歲。致傷原因:自行摔倒4例，車(chē)禍傷33例，鈍器致傷6例，高處墜落傷12例。受傷機(jī)制:加速傷8例，減速傷47例;受傷原發(fā)部位:一側(cè)枕部4例;雙側(cè)額、顳、頂部10例;一側(cè)額、顳、頂部41例?；颊呤軅嗳朐簳r(shí)間為0.5～24.0 h。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者均呈昏迷狀態(tài)，格拉斯哥昏迷量表 (GCS)評(píng)分3～12分，一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，對(duì)側(cè)瞳孔大小正常，對(duì)光反射遲鈍28例;雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失22例;雙側(cè)瞳孔大小正常，對(duì)光反射遲鈍5例。其中去大腦強(qiáng)直7例，去皮質(zhì)強(qiáng)直8例;一側(cè)肢體癱瘓22例，雙側(cè)肢體癱瘓23例，四肢能活動(dòng)10例。

1.3 顱內(nèi)創(chuàng)傷情況 (根據(jù)顱腦CT診斷)

一側(cè)硬膜下血腫7例;一側(cè)硬膜外血腫4例;雙側(cè)腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫9例，彌漫性腦腫脹3例;雙側(cè)硬膜下血腫12例;雙側(cè)硬膜外血腫4例;一側(cè)硬膜外血腫，合并對(duì)側(cè)腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫或硬膜外、下血腫10例;一側(cè)硬膜下血腫，合并對(duì)側(cè)腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫或硬膜外、下血腫6例。

1.4 治療方法 根據(jù)顱腦CT所示顱內(nèi)創(chuàng)傷情況，結(jié)合患者的意識(shí)、瞳孔變化及生命體征，判斷行單側(cè)開(kāi)顱還是雙側(cè)開(kāi)顱。其中行冠狀切口雙側(cè)額顳頂標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓加血腫清除術(shù)44例;行一側(cè)額顳頂標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓加血腫清除術(shù)，手術(shù)順利，患者安返病房后，因發(fā)現(xiàn)骨窗處顱內(nèi)壓高，單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，急復(fù)查顱腦CT，發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)原發(fā)血腫擴(kuò)大或?qū)?cè)出現(xiàn)遲發(fā)血腫致中線偏移，再次對(duì)側(cè)開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)6例;行一側(cè)額顳頂標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓加血腫清除術(shù)，因術(shù)中急性腦膨出，急關(guān)顱后復(fù)查顱腦CT，根據(jù)對(duì)側(cè)原發(fā)或遲發(fā)血腫部位再次對(duì)側(cè)開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)5例。標(biāo)準(zhǔn)大骨窗為12 cm×14 cm，術(shù)中徹底止血，硬腦膜懸吊;徹底清除硬膜外、下血腫和壞死腦組織;至于腦內(nèi)血腫，根據(jù)其有無(wú)占位效應(yīng)而定是否清除，這樣可以盡量保護(hù)未受損的腦組織;是否去除雙側(cè)骨瓣根據(jù)顱內(nèi)壓來(lái)定，若顱內(nèi)壓不高，可以將腦組織創(chuàng)傷小的一側(cè)骨瓣做顳肌下減壓后放回;硬腦膜不縫合，腦表面覆以人工腦膜補(bǔ)片或明膠海綿;放置引流管后，逐層關(guān)顱。術(shù)后常規(guī)行氣管切開(kāi)，予顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，亞低溫治療、脫水、抗炎、促醒、營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防癲癇等，注意維持水電解質(zhì)平衡。

2 結(jié)果

55例患者隨訪6個(gè)月，術(shù)后患者的預(yù)后按照格拉斯哥預(yù)后量表 (GOS)評(píng)分分為5級(jí)［1］，1級(jí)，恢復(fù)良好 (有輕度神經(jīng)功能障礙或精神異常，雖然不一定能從事原來(lái)工作，但未喪失勞動(dòng)能力)7例(12.7%)，2級(jí)，中殘 (日常生活可以自理，但因神經(jīng)功能障礙或精神異常，喪失工作能力)23例 (41.9%)，3級(jí)，重殘(意識(shí)清楚，但因神經(jīng)功能障礙或精神異常，日常生活不能自理)14例(25.5%)，4級(jí)，植物狀態(tài) (對(duì)外界環(huán)境無(wú)任何反應(yīng)，無(wú)任何意識(shí)和精神活動(dòng))2例 (3.6%)，死亡9例 (16.3%)。

3 討論

急型重型顱腦創(chuàng)傷的發(fā)病率高，僅次于四肢創(chuàng)傷，其發(fā)病急，危害大，致死、致殘率居各種創(chuàng)傷的首位［2－3］。大部分重型顱腦創(chuàng)傷患者需手術(shù)搶救，而采用適宜的術(shù)式對(duì)患者的預(yù)后非常關(guān)鍵。

隨著醫(yī)療設(shè)備的改善及手術(shù)方法的改進(jìn)，以及藥物質(zhì)量的提高，重型顱腦創(chuàng)傷患者的搶救成功率較以前有了明顯的提高。重型顱腦創(chuàng)傷患者的顱內(nèi)通常有多處挫裂傷及血腫;單側(cè)開(kāi)顱減壓加血腫清除術(shù)已不能完全解決問(wèn)題。因?yàn)槟X創(chuàng)傷后腦內(nèi)血腫的形成致顱內(nèi)壓的升高是腦創(chuàng)傷后的一種代償機(jī)制，可以起到壓迫止血的作用。單側(cè)開(kāi)顱減壓后會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓驟降及雙側(cè)顱腔的壓力均衡被打破;使腦組織向減壓側(cè)移位，而減壓后壓迫作用的解除可使對(duì)側(cè)原發(fā)血腫擴(kuò)大或出現(xiàn)遲發(fā)血腫;而腦創(chuàng)傷引起的凝血功能障礙也可使對(duì)側(cè)原發(fā)血腫擴(kuò)大或引起遲發(fā)血腫［4］，造成對(duì)側(cè)新的腦疝發(fā)生;此外，術(shù)中也會(huì)出現(xiàn)急性腦水腫致腦組織膨出。由于上述原因，為了提高搶救成功率，部分重型顱腦創(chuàng)傷患者需要雙側(cè)開(kāi)顱手術(shù)治療。

雙側(cè)開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，故選擇雙側(cè)開(kāi)顱手術(shù)需嚴(yán)格把握手術(shù)指征:(1)雙側(cè)顱內(nèi)血腫或雙側(cè)硬膜下或雙側(cè)硬膜外血腫均較大，中線有偏移但不明顯，單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失;(2)雙側(cè)腦挫裂傷 (可合并硬膜外、下血腫及腦內(nèi)血腫)均較重，中線有偏移但不明顯，單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失;(3)彌漫性腦腫脹，單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失;(4)一側(cè)硬膜外血腫或硬膜下血腫 (可合并對(duì)側(cè)腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫、硬膜外和硬膜下血腫)，中線明顯向?qū)?cè)偏移，雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失;(5)單側(cè)開(kāi)顱血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)中急性腦膨出;(6)一側(cè)額顳頂標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓加血腫清除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后患者瞳孔回縮，安返病房后，因發(fā)現(xiàn)骨窗處顱內(nèi)壓高，單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，急復(fù)查顱腦CT，發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)原發(fā)血腫擴(kuò)大或?qū)?cè)出現(xiàn)遲發(fā)血腫致中線偏移大于1 cm。

至于手術(shù)時(shí)機(jī)，我們認(rèn)為凡是有手術(shù)指征的重型顱腦創(chuàng)傷患者，手術(shù)越早越好，因?yàn)樯窠?jīng)組織的創(chuàng)傷是不可逆的，當(dāng)腦疝發(fā)生時(shí)，由于腦組織中線移位，腦干受到壓迫，越早解除壓迫越能最大限度挽救腦干的功能，從而挽救生命。

雙側(cè)開(kāi)顱手術(shù)一般采取冠狀切口兩側(cè)同時(shí)開(kāi)顱去骨瓣;如果中線結(jié)構(gòu)偏移明顯，可優(yōu)先去除腦疝發(fā)生側(cè)骨瓣，盡早解除腦疝;此外，如果腦疝側(cè)存在硬膜下血腫，可先在腦疝側(cè)鉆顱骨孔一個(gè)，挑破硬腦膜，放出硬膜下血腫，以降低顱內(nèi)壓，為進(jìn)一步從容地開(kāi)顱搶救患者生命爭(zhēng)取時(shí)間。術(shù)中采取標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓，標(biāo)準(zhǔn)大骨窗為12 cm×14 cm，因?yàn)楣谴靶p壓效果差，一旦術(shù)中發(fā)生急性腦膨出會(huì)有腦組織嵌頓的危險(xiǎn);此外，額顳頂部大骨瓣能顯露額葉前部、顳頂及顳葉底部，清除95%以上的單側(cè)幕上顱內(nèi)血腫，控制矢狀竇、橋靜脈、巖靜脈的撕裂出血，達(dá)到充分的外減壓效果;由于減壓充分，易使顳葉溝回疝還納，減壓區(qū)域局部血流增加，減輕腦組織缺血性創(chuàng)傷，改善腦水腫，保護(hù)腦組織［5］。手術(shù)時(shí)注意逐漸將硬腦膜剪開(kāi)，達(dá)到逐漸降低顱內(nèi)壓的效果，防止因顱內(nèi)壓驟降，造成缺血再灌注而加重腦水腫;也可以防止腦組織急速移位，從而減少顱內(nèi)原發(fā)血腫的擴(kuò)大及遲發(fā)顱內(nèi)血腫的發(fā)生。行冠狀切口雙側(cè)開(kāi)顱去骨瓣減壓時(shí)，矢狀竇上方需保留一骨橋，以便于術(shù)中懸吊硬腦膜及控制矢狀竇出血;保留骨橋也便于二期行顱骨修補(bǔ)術(shù)。是否完全去除雙側(cè)骨瓣視顱內(nèi)壓而定，若開(kāi)顱血腫清除后，顱內(nèi)壓不高，腦搏動(dòng)良好，可以將腦組織創(chuàng)傷小的一側(cè)骨瓣咬除顳底部骨質(zhì)后放回，做顳肌下減壓;本組55例患者46例雙側(cè)去骨瓣減壓;9例一側(cè)去骨瓣減壓，另一側(cè)做顳肌下減壓。硬腦膜無(wú)需縫合，以達(dá)到充分減壓效果;腦表面覆以人工腦膜或明膠海綿，便于二期行顱骨成形術(shù)。

根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，單側(cè)開(kāi)顱術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出的原因可以是手術(shù)對(duì)側(cè)發(fā)生遲發(fā)性血腫或原有血腫擴(kuò)大所致，也可以是繼發(fā)性腦缺血、缺氧或缺血再灌注，造成嚴(yán)重的急性腦水腫所致［6］;此時(shí)術(shù)者應(yīng)立即關(guān)顱，用簡(jiǎn)易呼吸機(jī)輔助呼吸，全麻狀態(tài)下急診復(fù)查顱腦CT，明確對(duì)側(cè)血腫部位后再行對(duì)側(cè)開(kāi)顱去骨瓣減壓，而不應(yīng)盲目行對(duì)側(cè)額顳頂開(kāi)顱去骨瓣減壓。因?yàn)閷?duì)側(cè)遲發(fā)血腫可能發(fā)生在枕部，此時(shí)需行對(duì)側(cè)枕部去骨瓣減壓加血腫清除術(shù);對(duì)于急性腦水腫引起的術(shù)中腦膨出，應(yīng)行對(duì)側(cè)額顳頂大骨瓣減壓。對(duì)于行一側(cè)額顳頂標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓加血腫清除術(shù)者，如手術(shù)順利，術(shù)后患者瞳孔回縮，安返病房后應(yīng)需密切觀察其顱內(nèi)壓及瞳孔變化，因?yàn)樾g(shù)后可能出現(xiàn)對(duì)側(cè)原發(fā)血腫擴(kuò)大或?qū)?cè)出現(xiàn)遲發(fā)血腫，或術(shù)區(qū)再次出血;一旦發(fā)現(xiàn)骨窗處顱內(nèi)壓增高，單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，需急復(fù)查顱腦CT，明確血腫部位;若術(shù)區(qū)再次出現(xiàn)血腫致中線偏移大于1 cm，需同側(cè)再次手術(shù)清除血腫;若對(duì)側(cè)原發(fā)血腫擴(kuò)大或?qū)?cè)出現(xiàn)遲發(fā)血腫致中線偏移大于1 cm，需根據(jù)對(duì)側(cè)出血部位行對(duì)側(cè)去骨瓣減壓加血腫清除術(shù)?？傊窠?jīng)外科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的顱內(nèi)血腫情況及臨床表現(xiàn)綜合判斷，采取及時(shí)而正確的治療措施，給患者一個(gè)生存的機(jī)會(huì)，降低死亡率。

雙側(cè)開(kāi)顱創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多，對(duì)老年人及生命體征不穩(wěn)定患者禁用。雙側(cè)去骨瓣減壓加血腫清除術(shù)，術(shù)前應(yīng)備足血液;術(shù)中注意盡量減少出血，去除骨瓣減壓時(shí)與麻醉師溝通好，盡可能維持術(shù)中血壓穩(wěn)定，以保證腦灌注壓在參考值范圍內(nèi)，這對(duì)腦創(chuàng)傷患者的預(yù)后及能否安全下手術(shù)臺(tái)至關(guān)重要［7］。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識(shí)、顱內(nèi)壓、血紅蛋白水平、血電解質(zhì)、血?dú)庾兓?，引流管引流量，引流液的顏色，尿量，并及時(shí)做相應(yīng)處理;最好能監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，若無(wú)監(jiān)測(cè)條件，則根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，用手感覺(jué)骨窗處顱內(nèi)壓，根據(jù)顱內(nèi)壓合理脫水，注意合理使用抗生素、維持水電解質(zhì)平衡。因雙側(cè)開(kāi)顱患者均為危重患者，短期內(nèi)無(wú)法清醒，術(shù)后常規(guī)行氣管切開(kāi)，可以減少肺部感染;術(shù)后行腰椎穿刺放血性腦脊液對(duì)減少術(shù)后腦積水、促進(jìn)患者意識(shí)恢復(fù)有明顯的效果［8－9］。

對(duì)于有雙側(cè)開(kāi)顱指征的患者，早期采用雙側(cè)開(kāi)顱可以提高搶救率;但也存在手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，需早期顱骨修補(bǔ)，易并發(fā)交通性腦積水、顱內(nèi)感染、頭皮愈合不良、肺部感染、全身低蛋白血癥、血電解質(zhì)紊亂等不足。

1 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998:687．

2 周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)［M］.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2001:213．

3 盧華，張冉冉，侯浩涵，等.重型顱腦創(chuàng)傷40例觀察與護(hù)理體會(huì)［J］．實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18(7):989.

4 Sawauchi S，Yuhki K，Abe T．The relationship between delayed traumatic intracerebral hematoma and coagulopathy in patients diagnosed with a traumatic subarachnoid hemorrhage［J］．No Shinkei Geka，2001，29(2):131－137．

5 羅毅.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療急性硬膜下血腫36例報(bào)告 ［J］．廣西醫(yī)學(xué)，2002，24(2):243－244．

6 董吉榮，江基堯，朱城，等.重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出原因及防治 (附89例報(bào)告) ［J］．中華神經(jīng)外科雜志，1999，15(1):4－6．

7 陳華，肖琳，柯以銓.重型顱腦損傷術(shù)中嚴(yán)重低血壓分期手術(shù)處理.［J］中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2003，2(3):222－224．

8 國(guó)偉.預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在重型顱腦外傷患者中的應(yīng)用體會(huì)［J］．實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18(12):1889.

9 冒太銀.嚴(yán)重顱腦外傷患者氣管切開(kāi)術(shù)后的護(hù)理 ［J］．實(shí)用心腦肺血管病雜志，2009，17(11):1002.