周怡趙衛(wèi)國保鵬濤陳兵

·論 著·

重癥肌無力患者胸腺切除手術(shù)前后呼吸肌功能變化

周怡*趙衛(wèi)國*保鵬濤*陳兵*

目的 分析重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）患者呼吸肌肌力變化情況，觀察胸腺切除手術(shù)后患者呼吸肌肌力改善情況。方法 分別檢測健康成年人、Ⅰ型MG患者和Ⅱ型MG患者最大吸氣壓（maximal inspiratory pressure，MIP）、最大呼氣壓（maximal expiratory pressure，MEP），0.1 s口腔閉合壓（mouth occlusion pressure at 0.1 s after onset of inspiratory effort，P0.1）、殘氣量（residual volume，RV）、最大通氣量（maximal ventilatory volume，MVV）等肺功能指標(biāo)。監(jiān)測MG患者手術(shù)后呼吸肌肌力改善情況。結(jié)果 與健康成年人相比，Ⅰ型和Ⅱ型MG患者的MIP、MVV均降低 （Ⅰ型MG分別是70.86%±12.56%，79.60%±19.63%，Ⅱ型MG分別是46.40%±19.20%，66.10%±15.82%），RV升高（分別是212.60%±34.06%，143.56%±41.98%），另外Ⅱ型MG患者MEP也明顯降低（24.42%±13.79%），（P＜0.05）。60%（15／25）Ⅰ型MG患者出現(xiàn)MIP降低，64%（16／25）Ⅰ型MG患者低頻重復(fù)神經(jīng)電刺激檢查（repetitive nerve stimulation，RNS）為陽性，兩者相比無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝1.852，P＞0.05）。術(shù)后1年內(nèi)MG患者MIP、MEP、MVV、RV及呼吸肌耐力等肺功能指標(biāo)較術(shù)前明顯改善（分別由治療前的 41.52% ±16.88%、25.05% ±15.48%、66.52% ±11.24%、185.12% ±51.97%到 54.13% ± 19.12%、34.12%±10.30%、77.58%±12.17%、138.25%±68.21%，P＜0.05）。結(jié)論 Ⅰ型、Ⅱ型MG患者存在呼吸肌肌力減退。最大呼吸壓的測定和低頻重復(fù)神經(jīng)電刺激檢查在評估I型MG患者減退的呼吸肌力有同樣意義。而手術(shù)切除病變的胸腺組織能有效地改善MG患者呼吸功能。

重癥肌無力 呼吸肌肌力 呼吸肌耐受力 胸腺切除術(shù)

重癥肌無力患者血液中的乙酰膽堿受體抗體可致神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜有效乙酰膽堿受體的數(shù)目減少和乙酰膽堿傳遞功能障礙，引起肌肉無力癥狀。胸腺作為免疫中心器官參與了MG的發(fā)病。本研究試圖用肺功能指標(biāo)來觀察MG患者呼吸肌肌力變化情況，包括眼肌型重癥肌無力患者的呼吸肌是否受累；觀察手術(shù)后患者呼吸肌肌力有無改善；觀察MG患者呼吸肌耐力的改變與胸腺增生、胸腺瘤組織結(jié)構(gòu)間的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 觀察對象均為我院重癥肌無力治療中心2008年8月至2010年10月收住院的病人。入組標(biāo)準(zhǔn)符合1997年全國神經(jīng)免疫會制定MG臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)中的5項標(biāo)準(zhǔn)，具備其中2條即可診斷。按Osserman分型［1］：Ⅰ型MG（眼肌型），ⅡaMG（輕度全身型），Ⅱb型MG中度全身型，Ⅲ型MG（急性暴發(fā)型），Ⅳ型MG（慢性全身型）。

術(shù)前MG組：65例胸腺增生 （瘤）切除術(shù)前MG患者，其中Ⅰ型MG組：為25例患者，在肺功能測試的當(dāng)日，同步測試RNS。最大呼吸壓正常組10例，最大呼吸壓異常組15例。Ⅱ型MG組：40例患者。男28例，女，37例，病程為2個月至13年，年齡（40.9±20.6）歲。

術(shù)后MG組：47例MG患者進行了胸腺增生（瘤）切除術(shù)后的肺功能及呼吸肌力、呼吸肌耐力的監(jiān)測，其中Ⅰ型患者22例 ，Ⅱ型為25例（其中Ⅱa型MG 20例，Ⅱb型MG 5例）。經(jīng)手術(shù)病理報告確認(rèn)分組：胸腺增生組30例，胸腺瘤組17例，對比了呼吸肌耐力改變的異同。

對照組：健康體檢者30例，男14例，女16例。年齡（33.8±15.6）歲。

1.2 方法

1.2.1 肺功能測試 采用美國 Senders廠生產(chǎn)的VIASYS綜合肺功能儀檢查肺功能，專人操作，被檢者取坐位。肺功能檢測指標(biāo)：MVV、MIP、MEP、P0.1、RV。所有肺功能數(shù)據(jù)排除身高、體重、年齡等因素影響，取實測值占預(yù)計值百分率（P0.1除外）。

1.2.2 最大吸氣壓測試［2］在殘氣位／功能殘氣位阻斷氣道時，用最大努力快速吸氣產(chǎn)生的最大口腔壓／氣道壓，反映吸氣肌產(chǎn)生的肌力的總和。 試驗連續(xù)記錄3次變異＜20%的動作的最大值。

1.2.3 最大呼氣壓測試［2］在肺總量位阻斷氣道時，用最大努力快速呼氣產(chǎn)生的最大口腔壓／氣道壓，反映呼氣肌產(chǎn)生的肌力的總和。試驗記錄3次變異＜20%的動作的最大值。

1.2.4 0.1 s口腔閉合壓 在平靜呼氣末，迅速關(guān)閉吸氣管道，在第2次吸氣開始后，計算0.1 s時產(chǎn)生的口腔負(fù)壓。 試驗記錄3次變異＜20%的動作的最大值。該項指標(biāo)降低，說明呼吸中樞反應(yīng)性降低，反之升高時，反映呼吸中樞反應(yīng)性增高，提示有呼吸肌疲勞趨勢。

1.2.5 呼吸肌耐力測試［3］MG患者于平穩(wěn)潮氏呼吸5次后最大呼吸，記錄連續(xù)測試的5次最大呼吸（肺活量，VC），兩次試驗間隔30 s。通過反復(fù)VC的測試，可觀察患者抗疲勞的能力，如呼吸肌疲勞，肺活量逐次下降。

以上試驗均在測試當(dāng)日上午完成。

1.2.6 神經(jīng)電生理（RNS）測試 應(yīng)用丹麥產(chǎn)Dantee Keypoint肌電圖儀，檢測在室溫25℃的條件下進行。分別對面神經(jīng)、尺神經(jīng)、副神經(jīng)、腋神經(jīng)進行低頻刺激（1、3、5 Hz），肌電圖儀記錄并計算出復(fù)合肌肉動作電位的波幅遞減值。RNS異常標(biāo)準(zhǔn)：低頻刺激波幅遞減＞15%為異常。處于治療期的患者在電生理檢查之前均以停藥12～18 h［4］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 12.0進行統(tǒng)計學(xué)處理，數(shù)據(jù)以（±s）表示，組間比較用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗。治療前、后組比較及胸腺增生組與胸腺瘤組比較，采用t檢驗，進一步組間比較用單因素方差分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 Ⅰ型MG患者RNS異常率與最大呼吸壓異常檢出率比較 在術(shù)前組25例Ⅰ型MG患者的測試中，64%（16／25）患者出現(xiàn)RNS（＋），60%（15／25）的Ⅰ型MG患者出現(xiàn)了最大呼吸壓降低，二者的比較無顯著性差異（P＞0.05）。

2.2 呼吸肌功能比較 25例Ⅰ型MG患者與對照組肺功能測定值比較中，表現(xiàn)MVV、MIP降低，RV增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 P0.1、MEP有降低趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在對照組與Ⅱ型MG組的比較中，發(fā)現(xiàn)MVV、MIP、MEP降低，RV增高，有統(tǒng)計學(xué)差異 （P＜0.05）。P0.1變化不明顯（表2）。

手術(shù)前后MG患者肺功能測定值比較中，降低的MVV、MIP、MEP和增高的RV在手術(shù)后改善，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。 P0.1有改善，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

手術(shù)后47例患者，其臨床癥狀改善的最早時間可在術(shù)后的第1天（眼肌癥狀），59.5%（28／47）MG患者在術(shù)后1年內(nèi)病情穩(wěn)定。1年以內(nèi)復(fù)發(fā)的占40.4%（19／47），其中胸腺瘤占61.7%（29／47）。統(tǒng)計47例圍手術(shù)期MIP、MEP降低的MG患者中，出現(xiàn)7例肺部感染、6例危象、10例使用呼吸機，其發(fā)生率是：14.8%、12.7%、21.2%。

2.3 MG患者手術(shù)前后呼吸肌耐力改變及胸腺增生與胸腺瘤呼吸肌耐力的比較 術(shù)后呼吸肌耐力VC變化值的改善見表3。治療前呼吸肌耐力VC變化值組間比較僅第1次VC值與第5次比較減少，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），而術(shù)前第1次VC值與第2、3、4次值比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后第1次VC值與第2、3、4、5次值比較無差異（P＞0.05）。而術(shù)后第1～5各組次VC均值與術(shù)前第1～5次VC均值比較增高，有統(tǒng)計學(xué)差異（t值分別是8.352，4.845，6.083，12.028，15.923，P＜0.05）。

47例胸腺增生（瘤）切除MG患者呼吸肌耐力測試（VC變化值）見表3，在第1～5次呼吸肌耐力測試均值的比較中，胸腺增生組與胸腺瘤MG患者的呼吸肌耐力測試值無明顯差異 （t值分別是0.974，2.012，1.75，2.293，3.521，P＞0.05）。胸腺增生組的第1與第5次VC變化值比較中，F(xiàn)＝0.924，呼吸肌耐力無明顯差異（P＞0.05），胸腺瘤組第1與第5次VC變化值比較，F(xiàn)＝6.913，呼吸肌耐力有差異（P＜0.05）。

3 討論

膈肌在呼吸中吸氣相起主要作用。而肺功能的呼吸肌力的測定常是膈肌收縮力的測定，判斷膈肌功能的方法包括膈肌的肌力（MIP、MEP等）和耐力（如連續(xù)5次肺活量測試）測試［5］。筆者用這二者的試驗對Ⅰ、Ⅱ型MG患者進行了測試，發(fā)現(xiàn)MG患者存有膈肌肌力功能的減退。但是Ⅰ型MG（單純眼肌癥狀）患者為何出現(xiàn)呼吸肌力功能減退。筆者進一步用MG診斷標(biāo)準(zhǔn)之一的神經(jīng)電生理－RNS檢查與肺功能同步測試對比，發(fā)現(xiàn)膈肌肌力測試（MIP、MEP等）與神經(jīng)電生理檢查－RNS對Ⅰ型單純眼肌型MG患者呼吸肌力功能減退的評估無明顯差異，發(fā)現(xiàn)Ⅰ型MG患者不僅有神經(jīng)電生理RNS的改變，還有呼吸肌功能指標(biāo)－最大吸氣壓降低。Ⅰ型MG患者膈肌功能減退的原因還不清楚，是疾病發(fā)展的多樣性及患者處于MG不同轉(zhuǎn)型期，還是呼吸肌潛在的功能減退，有待進一步研究。但觀察這部分患者的呼吸肌功能是有臨床意義的，它有助于診斷MG呼吸肌的功能是否受到損害；可提醒醫(yī)務(wù)工作者，預(yù)防因病情演變而又未意識到的呼吸肌功能減退所致呼吸衰竭等并發(fā)癥的出現(xiàn)，從而指導(dǎo)呼吸機的上機、撤機。

表1 MIP法和RNS法在Ⅰ型MG患者測試的結(jié)果

表2 對照組與MG患者肺功能指標(biāo)比較及術(shù)后呼吸肌力變化

表3 MG患者手術(shù)前后呼吸肌耐力改變和胸腺增生與胸腺瘤呼吸肌耐力的比較

胸腺作為參與MG免役的重要器官，其地位的重要不言而喻，手術(shù)切除增生的胸腺或胸腺瘤，或許會對MG患者病情緩解，癥狀改善。筆者對這部分MG患者受損的膈肌肌力進行了監(jiān)測，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)后1年內(nèi)MG患者的膈肌肌力指標(biāo)MIP、MEP、MVV和呼吸肌耐力是增加的，殘氣量是降低的（表2、3）。說明胸腺的切除可使MG患者降低的呼吸肌肌力、呼吸肌耐力增加。劉銀紅等［4］報道了胸腺切除后的MG患者肌電圖顫抖值和臨床評分可有不同程度改善。筆者還做了MG患者胸腺增生（瘤）切除術(shù)后的隨訪，發(fā)現(xiàn)臨床癥狀的改善以眼肌癥狀最早，其改善的時間可在手術(shù)當(dāng)天，而全身癥狀改善的平均日42.4±35.9天；59.5% MG患者在術(shù)后1年內(nèi)病情穩(wěn)定，1年內(nèi)復(fù)發(fā)占40.4%，以胸腺瘤為多（61.7%），復(fù)發(fā)時間多在術(shù)后152.9±107.2天，病情復(fù)發(fā)常因撤藥、腫瘤復(fù)發(fā)或感冒。但為何MG患者手術(shù)切除胸腺后還有復(fù)發(fā)，估計影響手術(shù)療效的因素復(fù)雜，它包括：起病到手術(shù)的時間長短、年齡、組織學(xué)結(jié)構(gòu)及并發(fā)癥等［5］，故MG的治療需求是綜合的。

本試驗結(jié)果還發(fā)現(xiàn)該類患者圍手術(shù)期出現(xiàn)肺部感染、危象、使用呼吸機的發(fā)生率分別是：14.8%、12.7%、21.2%，所見患者均有不同程度的呼吸肌力和呼吸肌耐力減退，認(rèn)識其肺功能改變規(guī)律，采取防犯措施對治療搶救是很重要的。然而，降低的呼吸肌力究竟在多大范圍內(nèi)可出現(xiàn)呼衰，Thieben等［6－7］報道42例需機械通氣的MG患者，指出當(dāng)最大吸氣壓減退占預(yù)計值百分比≥30%時，患者易發(fā)生呼衰，需要機械通氣的可能性較大。當(dāng)MIP實測絕對值≥20 cmH2O時，可作為患者脫機的參考指標(biāo)［6］。

總之，重癥肌無力患者可存有呼吸肌功能受損，肺功能方面的膈肌功能（最大呼吸壓）檢測及神經(jīng)電生理（RNS）的檢查對了解Ⅰ型MG患者的病情均有意義。胸腺增生（瘤）切除術(shù)后的1年內(nèi)MG患者可有呼吸肌力和呼吸肌耐力的改善，重癥肌無力患者呼吸肌耐力的改變與胸腺增生和胸腺瘤組織結(jié)構(gòu)無關(guān)。重癥肌無力患者圍手術(shù)期出現(xiàn)的并發(fā)癥與患者呼吸肌力減退是一致的。

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Analysis of respiratory muscle strength and endurance changes in myasthenia gravis patients before and after thymetomy.

ZHOU Yi，ZHAO Weiguo，BAO Pengtao，CHEN Bing.Department of Res，The 309th hospital of PLA，Beijing 100091，China.Tel：010－66775938.

Objective To analyse respiratory muscle strength changes in patients with myasthenia gravis（MG）.Observed the improvement of respiratory muscle strength and endurance in MG patients after thymetomy.Methods Pulmonary function such as MIP，MEP，P0.1，RV and MVV were tested in health adults，MG patients in stageⅠandⅡ.Results MVV and MIP decreased in MG patients with stageⅠandⅡ （decreased respectively 70.86±12.56%，79.60 ±19.63%in I stage MG and 46.40%±19.20%，66.10%±15.82%inⅡstage MG），whereas RV increased（212.60% ±34.06%，143.56%±41.98%）markedly compared with health adults，additionally MEP（24.42%±13.79%）also decreased in MG patients with StageⅡ（P＜0.01）.MIP of 60%（15／25）I-type MG patients decreased，low frequency repetitive nerve stimulation（RNS）examination in 64%（16／25）I-type in patients MG were positive，there were no significant difference between them（χ2＝1.852，P＞0.05）.MIP，MEP，MVV，VC，RV and respiratory muscle endurance of MG patients significantly improved in a year of thymetomy （the 41.52%±16.88%、 25.05%±15.48%、 66.52%± 11.24%、185.12% ±51.97%improved to 54.13%±19.12%、34.12%±10.30%、77.58%±12.17%、138.25%±68.21% respectively after thymetomy，P＜0.01）.Changes of Respiratory muscle endurance was no significant difference in thymoma or thymus hyperplasia patients（t＝3.521，P＞0.05）.Conclusion Respiratory muscle was involvement in stageⅠandⅡMG patients.As RNS examination，MIP ang MEP was also helpful in the evaluation of the case ofⅠ-MG patients.Thymetomy can improve lung function in MG patients.

Myasthenia Gravies Muscle Strength Respiratory muscle endurance Thymetomy

R746.1

A

2011－03－14）

（責(zé)任編輯：李立）

*解放軍第309醫(yī)院呼吸科，重癥肌無力治療中心（北京 100091）

（E-mail：zhouyi309＠sina.com）