賈俊格 祖占霞 陰曉婷 秦延平 姜艷麗

【摘要】 總結(jié)5例B型主動脈夾層行覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)聯(lián)合人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)的護理體會。重點內(nèi)容包括：血壓、心電監(jiān)測、以及圍繞血壓的一系體征的觀察護理。本組患者術(shù)后隨訪5年，有1例于術(shù)后9個月時死亡，死于高血壓合并心衰，心源性猝死。余存活患者大多恢復良好，生活質(zhì)量明顯改善，無嚴重并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 主動脈夾層；護理

作者單位：450006 河南省鄭州市心血管病醫(yī)院/鄭州市第七人民醫(yī)院心內(nèi)科

主動脈夾層是一種極其兇險的心血管疾病，血管腔內(nèi)隔斷術(shù)已成為治療該疾病的新選擇［1］。我科于2005年6月至2010年2月應用覆膜支架治療B型主動脈夾層17例，其中5例患者由于夾層破口靠近主動脈弓部，根據(jù)腦部血供情況附加頸部人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)。我們對患者術(shù)前、術(shù)后的血壓、心率、心律等一系體征進行認真細致地觀察，并做好交接班，為醫(yī)生的診治提供了可靠的動態(tài)信息?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例患者，均為男性，年齡44～58歲，平均（50±3）歲，均合并有高血壓病史8～11年，有糖尿病史，持續(xù)數(shù)年到數(shù)月不等，均未采取正規(guī)治療，間斷服藥。1例有心電圖T波和S-T段異常。全部病例均行螺旋CT或MRI檢查診斷為B型主動脈夾層收入院。本組全部患者左右側(cè)橈動脈搏動正常，左上肢血壓波動在170～190/100～130 mm Hg，右上肢血壓波動在170～200/90～130 mm Hg。所有病例術(shù)前均接受超聲心動圖檢查心功能：其中有1例患者左心室肥厚，舒張功能降低。并行主動脈造影。

1.2 手術(shù)治療及效果 該手術(shù)在裝備有數(shù)字減影血管造影（DSA）和外科手術(shù)器械的一站式手術(shù)室進行，由心內(nèi)科介入醫(yī)生、心外科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、導管室護士、手術(shù)室護士共同參與。由于病變特殊，所以先行預防性外科血管轉(zhuǎn)流術(shù)［2］，再同期行覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)。均在術(shù)中、術(shù)后，嚴密監(jiān)測血壓、心率及血氧飽和度的變化。其中有4例患者左側(cè)橈動脈脈搏弱，1例左側(cè)橈動脈無搏動。神經(jīng)系統(tǒng)功能正常，雙側(cè)瞳孔對光反射均靈敏，巴彬氏征陰性?；颊呗樽砬逍押?，與其溝通，評估其語言和口頭命令的反應能力、檢查四肢活動狀況及運動能力均正常。穩(wěn)定情緒后，送至CCU病房。

1.3 治療效果 全部病例均無并發(fā)癥，順利出院，于術(shù)后3、6、12個月、每年隨訪一次。隨訪中有1例于術(shù)后9個月時死亡，死于高血壓合并心衰，心源性猝死。余存活患者恢復良好，無并發(fā)癥，生活自理，能從事較輕的家務活，生活質(zhì)量明顯改善。

2 護理

2.1 血壓監(jiān)測 患者入院后，護士24 h監(jiān)測其血壓變化，并做到詳細記錄認真交接班。由于患者服藥依從差，護士在發(fā)藥時做到看服到口，且服藥30 min、1 h、2 h測量血壓，血壓平穩(wěn)后每1～2 h測量一次。同時重視夜間血壓的監(jiān)測。觀察發(fā)現(xiàn)患者夜間舒張壓持續(xù)高于日間20～30 mm Hg，考慮與交感-腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性較高，血管順應性及生活方式不同有關(guān)。和醫(yī)生及時溝通后，將晚上的口服藥改為21：00服用，同時給予鎮(zhèn)靜，改善睡眠等方式后，患者血壓逐漸降至正常范圍。手術(shù)后控制性降壓均使用微量泵泵人。本組患者固定測量其右側(cè)上肢血壓，以保證測得血壓數(shù)值準確可靠。經(jīng)過精心護理，本組8例患者密切配合治療，使血壓控制在110～120/70～75 mm Hg。

2.2 心電監(jiān)測 由于本組患者夾層破口較大，假腔寬，真腔小，置入支架后，會引起真腔內(nèi)膜撕裂，所以術(shù)后嚴密觀察病情及心電監(jiān)測顯得非常重要。本組1例患者于手術(shù)結(jié)束10 min后，突然出現(xiàn)心前區(qū)憋悶，大汗，心電監(jiān)護示S-T段Ⅱ、Ⅲ、avF上抬。護士發(fā)現(xiàn)這種異常情況后，考慮冠脈急性病變。立即通知醫(yī)生，緊急行升主動脈造影，發(fā)現(xiàn)支架前方內(nèi)膜有新破口，逆行撕裂波及右冠狀動脈口。同時心電監(jiān)護又示：反復發(fā)作短陣室性心動過速。立即遵醫(yī)囑給予胺碘酮150 mg靜脈推注，欣維寧1 mg靜脈推注3 min等藥物治療后，心電監(jiān)護示：S-T段Ⅱ、Ⅲ、avF逐漸恢復正常，患者癥狀緩解。監(jiān)測中我們還注意觀察心率的變化，結(jié)合中心靜脈壓、液體出入量及尿量的觀察，合理控制輸液速度，使心率控制在75次/min左右，防止出現(xiàn)血容量過多或不足。

2.3 觀察周圍血管搏動 檢查四肢動脈搏動情況。比較雙側(cè)動脈搏動的強弱。本組患者術(shù)前四肢動脈搏動無異常，術(shù)中左鎖骨下動脈閉塞，加上術(shù)后左側(cè)肱動脈穿刺處鞘管于4 h拔管后，局部彈力繃帶包扎，側(cè)支循環(huán)建立后，脈搏較弱，所以護士在交接班時，固定測量并記錄患者右上肢脈搏次數(shù)。同時，要細心觀察左側(cè)肱動脈彈力繃帶包扎的松緊度、末梢皮膚的變化，并加強局部按摩，促進血液循環(huán)。本組有4例患者左側(cè)橈動脈搏動弱，24 h后拆除彈力繃帶，搏動恢復正常。1例左側(cè)橈動脈無搏動，2周后脈搏逐漸恢復正常。

2.4 隨訪 覆膜支架術(shù)后隨訪非常重要。可以及時了解及處理新的并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。我們現(xiàn)已安排專職醫(yī)護人員負責各種支架術(shù)后的隨訪工作。隨訪內(nèi)容有：指導生活方式及動態(tài)血壓監(jiān)測等。

3 體會

主動脈夾層行覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)聯(lián)合人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)病例不多，術(shù)后護理尤為重要。特別是對血壓、心電監(jiān)測、以及圍繞血壓的一系體征的觀察護理，并且要熟練掌握心電圖知識，能識別冠脈病變的心電圖特征及各種心律失常等，熟悉血管活性藥物的作用，不良反應等。以便能盡早發(fā)現(xiàn)病情變化，為早期診斷和治療提供可靠信息。

參考文獻

［1］ 林晨，景在平.累及重要分支的主動脈擴張型疾病的腔內(nèi)隔絕術(shù).中華外科雜志，2010，48（2）：152.

［2］ 劉愚勇，張宏家，李海洋，等.利用左鎖骨下動脈開口為錨定區(qū)行胸主動脈瘤的腔內(nèi)治療.中華胸心外科雜志，2008，24（5）：299.