薄其鳳 綜述 梅小斌 郭志勇 審校

·腹膜透析·

多重感染性腹膜炎的分類及防治

薄其鳳 綜述 梅小斌 郭志勇 審校

多數(shù)腹膜透析患者的腹膜炎為單一病原微生物感染，由多種病原微生物感染者少見，其發(fā)病機(jī)制不明，很可能由腹部疾病所致，并可能與早期使用廣譜抗生素導(dǎo)致的腸道菌群失調(diào)相關(guān)。真菌和細(xì)菌混合性感染的腹膜炎預(yù)后較差、治愈率低、復(fù)發(fā)率高，早期診斷、盡早針對(duì)性治療尤為重要。

腹膜透析 腹膜炎 多重感染 真菌

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是終末期腎病的主要替代治療方法之一，腹膜炎則是PD治療的重要并發(fā)癥，多由單一病原微生物感染所致，多種病原微生物引起的多重感染性腹膜炎（polymicrobial peritonitis）較為少見，但其臨床表現(xiàn)常更嚴(yán)重，預(yù)后更差，越來越受關(guān)注。本文擬系統(tǒng)回顧多重感染性腹膜炎的發(fā)病率、治療及預(yù)后。

多重感染性腹膜炎的分類及其發(fā)病機(jī)制

國(guó)際腹膜透析學(xué)會(huì)（International Society for Peritoneal Dialysis，ISPD）指南認(rèn)為符合下列條件的兩項(xiàng)即可診斷為腹膜炎：（1）有腹痛、發(fā)熱，PD引流液渾濁等臨床癥狀；（2）PD引流液常規(guī)檢查白細(xì)胞數(shù)≥100/mm3，其中中性粒細(xì)胞數(shù)≥50%；（3）PD引流液培養(yǎng)出病原微生物。由兩種或兩種以上病原微生物引起的腹膜炎則稱多重感染性腹膜炎，目前大部分文獻(xiàn)將多重感染性腹膜炎依據(jù)病原微生物組成分為以下幾種類型：（1）單純多種革蘭陽(yáng)性菌或多種革蘭陰性菌感染；（2）革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌混合感染；（3）真菌和細(xì)菌混合感染。

腹膜炎即可與PD操作有關(guān)，也可能和PD管、腹腔臟器疾患（如腸道等內(nèi)部器官炎癥、穿孔等）等相關(guān)。

而多重感染性腹膜炎的發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，大多認(rèn)為可能存在腹部疾病，并建議行外科性評(píng)估是否合并腹腔內(nèi)臟器炎癥、穿孔、疝嵌頓、膿腫等［1-3］。Szeto等［1］及Barraclough等［2］研究認(rèn)為腸道是多重感染性腹膜炎的主要感染源，便秘或結(jié)腸炎等疾病時(shí)病原微生物可以通過腸道上的微孔透壁移入腹腔引起腹膜炎，而單一的革蘭陽(yáng)性菌感染多與透析管感染和操作技術(shù)污染有關(guān)。另外，早期使用廣譜抗生素導(dǎo)致的腸道菌群失調(diào)是真菌等條件致病菌二重感染的重要危險(xiǎn)因素［4，5］?？傊?，多重感染性腹膜炎是多種因素的共同作用，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。

多重感染性腹膜炎的發(fā)病情況

臨床上大部分腹膜炎由單一病原微生物所致，多重感染性腹膜炎僅占6%～16%［2，6］。Barraclough等［2］回顧分析2003年8月～2006年11月間4 675例PD患者，324例患者發(fā)生了359例次多重感染性腹膜炎，占同期腹膜炎患者總數(shù)10%，腹膜炎及多重感染性腹膜炎的發(fā)病率分別為0.6/患者年和0.006/患者年。香港一項(xiàng)單中心研究提示多重感染性腹膜炎占腹膜炎的11%［1］。Kim等［7］對(duì)232例持續(xù)性非臥床腹膜透析（CAPD）患者10年的隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，共有37例患者發(fā)生多重感染性腹膜炎，約占PD患者總數(shù)的16%，而同期由單一病原微生物引起的腹膜炎的發(fā)病率為52%。該研究還發(fā)現(xiàn)無論在單一病原微生物感染性腹膜炎還是多重感染性腹膜炎患者中，黑人族群中的發(fā)生率明顯高于其他族群，其他因素如性別、體質(zhì)量指數(shù)、并發(fā)癥、腎功能水平等并不影響多重感染性腹膜炎的發(fā)生。

既往文獻(xiàn)報(bào)道，細(xì)菌性腹膜炎最常見病原體中65%～79%為革蘭陽(yáng)性菌，革蘭陰性菌只占12%～28%［6，8］。而多重感染性腹膜炎多為革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌混合感染引起，約占41%～44%，多種革蘭陽(yáng)性菌引起的多重性感染約占21%～25%，多種革蘭陰性菌引起的多重性感染約占16%～22%，真菌和細(xì)菌混合感染者約占 13% ～19%［2，6，7］，Barraclough等［2］在359例次的多重感染性腹膜炎中共發(fā)現(xiàn)1 027種致病菌，其中最常見的致病菌組合為表皮葡萄球菌和其他凝固酶陰性葡萄球菌（4.7%）、克雷伯桿菌和腸球菌（3.9%）、大腸桿菌和克雷伯桿菌（3.6%）、表皮葡萄球菌和鏈球菌（3.6%）、大腸桿菌和鏈球菌（2.8%）。Edey等［9］發(fā)現(xiàn)腸球菌繼發(fā)多重感染性腹膜炎的可能性大，且預(yù)后更差。

多重感染性腹膜炎的治療

ISPD指南建議一旦懷疑感染性腹膜炎應(yīng)及時(shí)經(jīng)驗(yàn)性地使用覆蓋革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌的廣譜抗生素，待病原微生物培養(yǎng)結(jié)果依據(jù)病原微生物藥物敏感性行個(gè)體化抗生素治療。其中萬(wàn)古霉素和頭孢唑林使用最為廣泛，其他還有甲硝唑、阿莫西林、環(huán)丙沙星、氟康唑等。

Barraclough等［2］分析了多重感染性腹膜炎抗生素使用情況，在感染早期經(jīng)驗(yàn)治療中，選抗生素組合為萬(wàn)古霉素或頭孢唑林聯(lián)合慶大霉素。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素組預(yù)后并不優(yōu)于頭孢唑林組。

合并真菌感染的多重感染性腹膜炎相對(duì)少見，但并發(fā)癥更嚴(yán)重，病死率及PD脫落率均較高。真菌性腹膜炎的常見易感因素有：廣譜抗生素導(dǎo)致菌群失調(diào)、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、無菌操作不規(guī)范等［18］。其中早期使用廣譜抗生素導(dǎo)致的腸道菌群失調(diào)是真菌等條件致病菌二重感染的重要危險(xiǎn)因素，并與耐萬(wàn)古霉素腸球菌的出現(xiàn)密切相關(guān)。一旦確診真菌性腹膜炎，應(yīng)立即全身使用抗真菌藥（如氟康唑），必要時(shí)加用兩性霉素B［17］，也可使用伏立康唑、泊沙康唑、卡泊芬凈等［15，16，18］。真菌和細(xì)菌混合感染腹膜炎的預(yù)后較差、治愈率低、復(fù)發(fā)率高，故早期診斷、盡早針對(duì)性治療尤為重要。

除抗生素治療外，拔出PD管也是重要治療方法之一?？股刂委熜Ч患训幕颊?，早期拔出PD管過渡為血液透析治療是控制感染、挽救患者生命的重要環(huán)節(jié)。Edey等［9］研究發(fā)現(xiàn)在多重感染性腹膜炎的患者中，早期（1周內(nèi)）拔管患者改長(zhǎng)期血液透析治療的可能性較后期（＞1周）拔管者明顯降低（74%vs100%）。Barraclough等［2］的研究也得到類似的結(jié)果。故一旦確診真菌性腹膜炎，應(yīng)立即拔管［4］。ISPD指南還指出在頑固性腹膜炎、復(fù)發(fā)性腹膜炎也應(yīng)考慮早期拔管，以保護(hù)腹膜功能。拔管與重新置管的最佳間隔時(shí)間尚不明確，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)應(yīng)至少在拔管2～3周再重新置管，若為真菌感染則需延長(zhǎng)重新置管間隔時(shí)間［2］。

多重感染性腹膜炎預(yù)后

大部分文獻(xiàn)認(rèn)為，相對(duì)于單一病原微生物感染，多重感染性腹膜炎預(yù)后較差［2，10］。Holley等［11］研究發(fā)現(xiàn)多重感染性腹膜炎患者改長(zhǎng)期血液透析治療的比例是單一病原微生物感染患者的3倍（18%vs 7%）。而Barraclough等［2］的研究也發(fā)現(xiàn)，與單一病原微生物感染引起的腹膜炎相比，多重性感染腹膜炎預(yù)后較差，住院率（83%vs 68%）、PD管拔除率（43%vs 19%）、改血液透析比例（38%vs 15%）和死亡率（4%vs2%）均更高，患者住院時(shí)間和抗生素使用時(shí)間也明顯延長(zhǎng)。但Bordador等［12］分析18歲以下患者腹膜炎發(fā)病情況，發(fā)現(xiàn)兒童患者多重感染性腹膜炎與單一病原微生物引起的腹膜炎預(yù)后并沒有明顯差別。

大部分文獻(xiàn)認(rèn)為PD液培養(yǎng)生長(zhǎng)真菌或革蘭陰性菌往往提示預(yù)后較差，其中真菌和細(xì)菌混合性感染的預(yù)后最差［4，13，14］。但Szeto等［1］和Miles等［4］的研究均發(fā)現(xiàn)，真、細(xì)菌混合感染性腹膜炎和單純真菌感染腹膜炎的預(yù)后并無明顯的差異，從另一方面說明腹膜炎預(yù)后和多重性感染并無絕對(duì)聯(lián)系，而只與病原微生物本身相關(guān)。

綜上所述，腹膜炎危險(xiǎn)因素仍需要進(jìn)一步明確。目前使用的常規(guī)透析液抑制腹膜免疫功能，降低抗感染能力，有待研制新型透析液以減少腹膜損害，增強(qiáng)抗腹膜炎能力。雖然多重感染性腹膜炎較為少見，但其臨床表現(xiàn)更重，預(yù)后更差。其發(fā)病機(jī)制目前尚待明確，可能由多種因素（特別是腸道疾病）共同作用所致。早期及時(shí)經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素和后期個(gè)體化治療是多重感染性腹膜炎重要治療手段，必要時(shí)需早期拔管。

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Classification，prevention and treatment of polym icrobial peritonitis

BO Qi-feng，MEIXiao-bin，GUO Zhi-yong
Department of Nephropathy，Chang Hai Hospital Affiliated to Second Military Medical University，Shanghai，200433，China

Peritoneal dialysis（PD）-associated peritonitiswas usually caused from single-organism.Polymicrobial peritonitis was associated with a significantly lower frequency.The pathogenesis remains unclear.Itwas likely attributed to abdominal diseases，and may be attributed to the enteric dysbacteriosis caused by early usage ofwide-spectrum antibiotics. Peritonitismixed with fungi and bacteria has bad prognosis，low cure rate and high recurrence rate.Early diagnosis and pertinent therapy are particularly important.

peritoneal dialysis peritonitis multiplicity of infection fungi

2010-11-05

（本文編輯 心 平 律 舟）

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院腎內(nèi)科（上海，200433）