許九生

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南洛陽471000)

糖尿病足(DF)是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，于早期階段進(jìn)行有效治療是避免患者致殘的關(guān)鍵。2005年1月～2010年6月，我院采取多學(xué)科綜合治療DF 32例，效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:本文男19例、女13例，年齡41～85歲、平均61歲，糖尿病史1.5～21年、平均14年。患者入院時(shí)空腹血糖10.7 ～20.3(11.23 ±7.9)mmol/L，糖化血紅蛋白6.2% ～14.1%(8.9% ±1.5%)。足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常 8例，減弱16例，消失8例。根據(jù)糖尿病足的Wagner分級(jí):1級(jí)6例，2級(jí)12例，3級(jí)7例，4級(jí)5例，5級(jí)2例。DF部位:踝及跟部9例，足底10例，足背8例，竇道形成5例。潰瘍范圍0.5 cm×1 cm～13 cm×7 cm。雙側(cè)發(fā)生7例，單側(cè)發(fā)生25例。誘因:外傷9例，燙傷8例，皮膚皸裂4例，搔抓破損7例，甲溝炎2例，病因不明2例。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng):金黃色葡萄球菌11例，產(chǎn)氣變形桿菌7例，表皮葡萄球菌6例，大腸埃希氏菌4例，普通變形桿菌2例，未培養(yǎng)出細(xì)菌2例。

治療方法:①一般治療:患者圍手術(shù)期常規(guī)應(yīng)用胰島素控制血糖，疏血通、紅花注射液、復(fù)方丹參、胰激肽原酶等改善循環(huán)，阿司匹林、低分子肝素等抗凝，胞二磷膽堿、甲鈷胺等治療周圍神經(jīng)病變。合并高血壓、高脂血癥者給予相應(yīng)的降壓與降脂治療，有外周動(dòng)脈病變者給予前列地爾擴(kuò)血管治療。合并感染者，根據(jù)潰瘍創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果，全身應(yīng)用敏感抗生素治療2周。同時(shí)加強(qiáng)支持治療措施，糾正低蛋白血癥、消除水腫、改善肝腎功能、加強(qiáng)胃腸營養(yǎng)等。②手術(shù)治療:根據(jù)不同Wagner等級(jí)的DF，采用不同的治療方法。1級(jí)DF:對(duì)表淺潰瘍擴(kuò)創(chuàng)后直接一期縫合或植皮盡早修復(fù)創(chuàng)面。2級(jí)DF:潰瘍較深，常合并蜂窩組織炎，清創(chuàng)可以根據(jù)患者的一般情況采用“蠶食”的方式逐步進(jìn)行，亦可以清創(chuàng)或去痂一次性進(jìn)行。術(shù)中徹底引流膿腫，變感染傷口為清潔傷口。如果傷口皮膚張力條件許可，可以進(jìn)行一期縫合;如果有一定張力，可以進(jìn)行皮瓣游離，減低張力下縫合。3、4級(jí)DF:徹底清除深部壞死組織與竇道，肌筋膜皮瓣填補(bǔ)死腔，局部旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)缺損。5級(jí)DF以截肢為主，適當(dāng)提高截肢平面，可以保證成功率。

結(jié)果:32例患者治療(20±7.2)d，經(jīng)清創(chuàng)換藥后創(chuàng)面愈合18例，游離植皮后愈合8例，局部旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)愈合4例，行截趾、膝下截肢術(shù)后愈合各1例。

討論:①DF綜合治療的必要性:DF患者中，1/2以上合并神經(jīng)病變、高血壓、下肢血管病變，約有1/4合并心血管疾病，1/5～1/4合并腦血管疾病，至少1/5合并腎病。因此，DF的治療不是簡(jiǎn)單的一種疾病治療，涉及到多個(gè)學(xué)科，需要內(nèi)分泌科、骨科、血管外科、感染科、心內(nèi)科等多學(xué)科專業(yè)人員的合作。積極控制血糖是治療DF的先決條件，術(shù)前良好的血糖控制是外科治療取得理想療效的關(guān)鍵。全身情況差不利于創(chuàng)面的修復(fù)，術(shù)前在經(jīng)過系統(tǒng)的內(nèi)科綜合支持治療后，再進(jìn)行積極的外科處理更安全、有效，任何忽略患者全身狀況而單純行足部感染與潰瘍的處理均是片面的。②DF的手術(shù)治療:根據(jù)糖尿病足Wagner分級(jí)，針對(duì)不同的潰瘍創(chuàng)面，采取有針對(duì)性的治療。Wagner分級(jí)法對(duì)創(chuàng)面修復(fù)具有指導(dǎo)意義。0級(jí):皮膚無破損，僅表現(xiàn)為足畸形(如爪形趾)及胼胝，此期患者加強(qiáng)患者教育與自我保護(hù)是首要措施。每年進(jìn)行綜合性足檢查，如果患者出現(xiàn)足部畸形或疼痛的胼胝，可積極進(jìn)行局部骨關(guān)節(jié)矯形、成形術(shù)。1級(jí):皮膚局部有淺表潰瘍，臨床上無感染，多數(shù)創(chuàng)面經(jīng)局部換藥治療能自行愈合。2級(jí):潰瘍深達(dá)肌腱、骨骼、韌帶及關(guān)節(jié)，徹底清除壞死組織，術(shù)中若急性感染已控制，創(chuàng)口盡可能一期閉合，但需在創(chuàng)口內(nèi)留置皮片引流。若感染未能控制，創(chuàng)口應(yīng)延遲閉合，可聯(lián)合大劑量有效抗生素治療以及營養(yǎng)支持治療，待局部炎癥逐漸消退，再閉合創(chuàng)面。3級(jí)與4級(jí)DF在局部感染控制后，應(yīng)用各種組織瓣修復(fù)足踝部創(chuàng)面，創(chuàng)面大多可延期愈合。本文中有9例患者采用皮瓣或筋膜瓣移位修復(fù)創(chuàng)面效果良好，患足基本滿足站立、行走需要。5級(jí)DF為全足壞疽，本文2例均選擇截肢。截肢不僅是一種單純治療手段，而且也是挽救患者生命的措施。臨床表現(xiàn)、彩色多普勒超聲可作為判定截肢平面的客觀指標(biāo)。此外，判斷截肢平面簡(jiǎn)單且較為可靠的方法是在手術(shù)麻醉后，用針刺患者股部、小腿、踝、足部，比較針刺部位的出血情況，判斷截肢部位的血供，結(jié)合術(shù)前彩超判斷截肢平面準(zhǔn)確性更高。對(duì)年老體弱者，手術(shù)以去除病灶并保證切口1期愈合為主要目的，可適當(dāng)提高截肢平面，避免重復(fù)截肢。