舒林華，劉 芬，尚云曉，王艷玲，孫繼梅，張 晗，王植佳，楊 男

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽(yáng)110004)

患兒男，6歲，因“反復(fù)發(fā)熱、口腔內(nèi)黏膜白斑、部分指甲呈‘蘑菇樣’改變、體質(zhì)量及身高增長(zhǎng)緩慢4 a，近2周持續(xù)高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽”入院?；純? a來(lái)經(jīng)常反復(fù)發(fā)熱、呼吸道感染，長(zhǎng)期間斷靜脈和口服大量頭孢類抗生素，進(jìn)食差，活動(dòng)乏力，身高及體質(zhì)量增長(zhǎng)緩慢?；純航? a曾3次被北京某兒童醫(yī)院皮膚科診斷為白色念珠菌感染，經(jīng)治療后頭皮及軀干皮膚菜花樣改變消失，但仍間斷性高熱，雙手大拇指、左手中指和無(wú)名指指甲呈“蘑菇”樣改變持續(xù)存在。入院時(shí)查體:T 39．7 ℃，P 140 次/min，R 32 次/min，BP 110/80 mmHg，體質(zhì)量14．5 kg，身高86 cm。神清，精神萎靡，狀態(tài)差，抱入病房。消瘦，皮下脂肪減少。面色黃灰暗，頭部可見(jiàn)2處頭發(fā)脫失及瘢痕，前胸、后背各1處皮膚瘢痕，右足踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)1處瘀斑，雙手大拇指、左手中指和無(wú)名指指甲呈黑褐色“蘑菇”樣改變。咽部略充血，口腔黏膜光滑，牙齒部分脫落，牙根呈黃色。頸軟，氣管居中，胸廓對(duì)稱，雙肺聽(tīng)診無(wú)干濕性羅音，心音有力，心律齊。腹部膨隆飽滿，肝大肋下8 cm，脾大:甲乙線7 cm、甲丙線12 cm、丁戊線 2 cm。四肢溫，雙下肢無(wú)浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。WBC 6．4×109/L，RBC 3．9×1012/L，HGB 82 g/L，PLT 105 ×109/L，N 2．3 × 109/L，L 3．5×109/L，血 K+3．6 mmol/L，CRP 41．6 mg/L，BG 195．9 pg/ml。DIC 檢查 PT 13．1 s，APTT 45 s，D-二聚體 991 μg/L。血細(xì)菌培養(yǎng)3次新型隱球菌均陽(yáng)性。印度墨汁染色陽(yáng)性。藥物敏感試驗(yàn)示氟康唑敏感。甲癬真菌涂片找到真菌菌絲。肺炎支原體抗體1∶40(兩次復(fù)查)。結(jié)核抗體陰性。血布氏桿菌檢查陰性。腦脊液常規(guī):外觀水樣透明，潘氏試驗(yàn)陰性;細(xì)胞總數(shù)252×106/L，WBC 2×106/L，RBC 250×106/L;糖3．4 mmol/L，氯化物 123 mmol/L，蛋白 0．7 g/L;一般細(xì)菌涂片未找到細(xì)菌，抗酸染色陰性;腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，新型隱球菌抗原(+++)。骨穿示感染骨髓象。肝功能示TP 54．9 g/L，ALB 31．3 g/L，ALT 209．0 U/L，AST 295．0 U/L。心肌酶譜、腎功能無(wú)異常。細(xì)胞免疫、體液免疫無(wú)異常。肺部CT示右肺、左肺背部感染灶，左側(cè)胸腔積液。肝膽脾彩超示肝大、脾大、腹腔積液(深約2．7 cm)。入院后曾出現(xiàn)感染性休克、少尿、煩躁、意識(shí)淡漠、四肢厥冷、心律不齊、脈細(xì)速、BP下降等癥狀及低鉀血癥(K+2．5 mmol/L)，經(jīng)治療后恢復(fù)。綜合診斷:慢性多重淺部和深部真菌感染;急性真菌性敗血癥(新型隱球菌感染等);感染性休克;多器官功能障礙(循環(huán)系統(tǒng)、血液系統(tǒng));DIC早期;慢性泛發(fā)性念珠菌皮炎:甲真菌病(甲周炎，甲癬)，念珠菌性肉芽腫;深部真菌感染:真菌性肺炎，真菌性腦膜炎(新型隱球菌);肝功受累;低蛋白血癥;胸腔、腹腔積液;中度貧血;蛋白質(zhì)—能量營(yíng)養(yǎng)不良;低鉀血癥。

討論:近年來(lái)隨著廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用以及各種侵襲性操作的增加，臨床上兒童侵襲性真菌感染的患病率呈上升趨勢(shì)，但多因病原微生物證據(jù)不足而難以診斷。該患兒指甲病理檢查發(fā)現(xiàn)真菌菌絲，血培養(yǎng)3次均為新型隱球菌生長(zhǎng)，符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。新型隱球菌為條件致病菌，廣泛存在于土壤和鳥(niǎo)糞中，主要侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺和皮膚。近年來(lái)其發(fā)病率有逐漸增高趨勢(shì)，病死率較高。肺隱球菌病可合并肺外隱球菌感染，以累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚和前列腺比較常見(jiàn)。肺CT主要表現(xiàn)為肺部結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)多為孤立性，亦可為多發(fā)，結(jié)節(jié)大小不等，形態(tài)不規(guī)則，絕大多數(shù)位于肺外帶及胸膜下，可有邊緣光滑的空洞形成并累及胸膜，少數(shù)為局限性浸潤(rùn)性實(shí)變。靶向治療是兒童深部真菌感染治療的重點(diǎn)，可針對(duì)不同的真菌制定不同的治療策略。治療方案要參考病原微生物、感染部位(淺表與深部、局部與系統(tǒng))、感染階段、嚴(yán)重程度、聯(lián)合用藥、藥物不良反應(yīng)、療程及醫(yī)療費(fèi)用等綜合因素。本例患兒屬于淺部和深部多系統(tǒng)多重真菌感染，采取了精確制導(dǎo)、急慢結(jié)合、深淺配合、兼顧經(jīng)濟(jì)等原則，給予氟康唑聯(lián)合兩性霉素B治療深部真菌感染，復(fù)方水楊酸酊、嘉瑞軟膏治療真菌甲周炎。治療7 d后體溫降至正常，出院時(shí)甲癬陸續(xù)脫落、胸腹水消失、肝脾回縮至正常、血培養(yǎng)連續(xù)2次陰性、腦脊液新型隱球菌抗原滴度正常。在治療過(guò)程中曾出現(xiàn)一過(guò)性低鉀血癥，補(bǔ)鉀后恢復(fù)正常。隨訪至今，患兒身高已達(dá)同齡人標(biāo)準(zhǔn)。