陳 練，趙揚玉

(北京大學第三醫(yī)院，北京100191)

電子胎心監(jiān)護(EFM)是目前了解胎兒宮內(nèi)情況和胎兒儲備能力的重要方法。利用胎心監(jiān)護曲線不僅可了解胎兒心血管系統(tǒng)的機能狀態(tài)，還可以判斷胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的活動情況，為臨床判斷圍產(chǎn)兒預后及指導治療提供重要依據(jù)。但大量研究顯示，EFM雖然對預測胎兒宮內(nèi)狀況有較好的敏感性，但其特異性較差，尤其是較高的假陽性率增加了許多不必要的產(chǎn)時干預，使剖宮產(chǎn)率大幅度提高。為了更準確的解讀產(chǎn)時胎心及宮縮監(jiān)護圖形(CTG)，對產(chǎn)程做出及時恰當?shù)母深A處理，獲得更好的圍產(chǎn)兒結局，通過閱讀大量文獻后，本文就胎心及宮縮監(jiān)護新進展進行客觀闡述。

1 胎心監(jiān)護的歷史

早在1821年，Laennec用自己發(fā)明的木制聽診器開始監(jiān)聽胎心音的變化。1957年，Edward Hon開創(chuàng)了以腹壁誘導心電法監(jiān)測胎心(胎心外監(jiān)護)，并闡述了胎心率(FHR)變化和宮縮壓力的關系。1965年Hon和同事應用胎兒頭皮電極監(jiān)護胎心獲得成功，使胎兒直接心電監(jiān)護(胎心內(nèi)監(jiān)護)成為可能。20世紀70年代，由于集成電路和電腦技術的發(fā)展以及臨床經(jīng)驗的大量積累，胎心監(jiān)護在臨床應用中被迅速普及推廣，其對胎兒宮內(nèi)環(huán)境儲備能力的判斷力極大提高。

2 產(chǎn)時胎心監(jiān)護應用的局限

隨著胎心監(jiān)護在臨床中廣泛應用，也凸顯出很多問題。國外學者研究發(fā)現(xiàn)，當FHR模式正常時，胎兒Apgar評分≥7的陽性預測值為99．7%，當FHR模式被認為是異常時，對胎兒Apgar評分＜7的陽性預測值僅為50%，即使是兇險的FHR模式對新生兒不良結局的預測值也只有50%。而對于新生兒神經(jīng)系統(tǒng)損害的陽性預測值文獻報道差異更大，為0．02% ～33．00%。其陽性預測值低的部分原因是胎兒心臟活動受神經(jīng)、體液、物理、化學等內(nèi)外環(huán)境因素的影響，不僅限于是否缺氧，因此異常圖形的出現(xiàn)也不僅是宮內(nèi)缺氧所致。

3 產(chǎn)時胎心監(jiān)護圖形的基本概念

早在60年代已有學者開始關注宮縮曲線及FHR變化與圍產(chǎn)兒結局的關系。1980年FIGO會議上發(fā)布了關于CTG相關指南。2001年英國皇家婦產(chǎn)科學院將CTG指南進行了修訂，提出按FHR基線、變異、減速及加速4個特征將CTG劃分為正常、可疑及病理性。2009年NICHD及ACOG發(fā)表了新的指南對CTG圖形基本術語作出最新的權威定義［1］。其內(nèi)容包括:宮縮頻率、FHR基線、FHR基線的變異、胎心加速情況、減速以及FHR的變化趨勢等。

3．1 宮縮頻率 在超過30 min的監(jiān)護過程中，平均10 min內(nèi)的子宮收縮次數(shù)，≤5次/10 min為正常、＞5次/10 min為宮縮過頻。

3．2 FHR 圖形描述

3．2．1 FHR基線 10 min內(nèi)除外胎心周期性或一過性變化及顯著變異的平均FHR水平，至少觀察2 min。FHR基線110～160次/min為正常、＞160次/min為胎心過速、＜110次/min為胎心過緩。

3．2．2 FHR基線變異 FHR基線存在振幅及頻率波動。消失型為缺乏變異，小變異為變異幅度為5次/min，中等變異(正常)為變異幅度6～25次/min，顯著變異為變異幅度＞25次/min。

3．2．3 FHR加速 FHR突然顯著增加(開始至波峰的時間＜30 s)。妊娠＞32孕周:加速＞15次/min，15 s＜持續(xù)時間≤2 min;妊娠＜32孕周:加速 ＞10次/min，10 s≤持續(xù)時間＜2 min。加速持續(xù)2～10 min為延長加速，加速＞10 min考慮為FHR基線變化。

3．2．4 FHR減速 依據(jù)其特性可分為:①早期減速:指伴隨宮縮FHR的對稱性、漸進性減慢及恢復。FHR漸進性減慢是指從開始到FHR最低點的時間＞30 s。FHR早期減速的最低點與宮縮高峰一致。大部分FHR早期減速的開始、最低值及恢復與宮縮的開始、峰值及結束相一致。②晚期減速:指隨著宮縮FHR的對稱性、漸進性減慢及恢復。晚期FHR減速的發(fā)生延后于宮縮，F(xiàn)HR最低點晚于宮縮高峰。大部分晚期FHR減速的開始、最低值及恢復延后于宮縮的開始、峰值及結束。③變異減速:指FHR突然顯著減慢。FHR突然減慢是指從開始到FHR最低點的時間＜30 s，變異減速程度應≥15次/min，15 s≤持續(xù)時間≤2 min，變異減速與宮縮無固定關系。④延長減速:指FHR顯著減慢。延長減速程度應≥15次/min，2 min≤持續(xù)時間≤10 min，減速≥10 min則考慮FHR基線變化。⑤正弦波:指FHR基線呈平滑正弦波擺動，頻率固定為3～5次/min，持續(xù)時間≥20 min。

4 產(chǎn)時胎心監(jiān)護新進展解讀

2007年Parer和Ikeda在復習易發(fā)生胎兒酸中毒的FHR類型文獻的基礎上，將胎兒酸中毒發(fā)生的風險由低危(無酸中毒)到高危(有證據(jù)表明即將或已經(jīng)發(fā)生胎兒窘迫)分為5級［2］，并對每一級進展為更兇險級別的風險做出了界定，粗略制定了相應的處理措施。按FHR基線、變異、加速和減速這4個特征定義了134種CTG類型，根據(jù)目前可獲得的證據(jù)，對每一類型的CTG做出了對應的危險分級評估，希望用以指導臨床結局不明確的FHR圖形的具體處理。這個分類系統(tǒng)為CTG的標準化管理提供了框架，其有效性待進一步證實。2009年Bailey［3］在產(chǎn)科高級生命支持(ALSO)中提出胎心監(jiān)護DR C BRAVADO的解讀方法?；驹厝詾镃TG圖形4個基本特征，但引入風險分析和總體評估的概念。即CTG不能作為孤立的圖形被分析，在解釋FHR曲線之前，需對產(chǎn)婦的病史進行了解，確定風險，根據(jù)臨床情況決定胎兒的儲備能力。

CTG可在某一時間點對胎兒進行評估，提供胎兒酸堿狀態(tài)的實時信息，但CTG是一個動態(tài)過程，隨著時間的變化CTG的類型呈現(xiàn)動態(tài)的、暫時的變化，需要不斷被重新評估。2007～2009年SOGC、NICHD和ACOG最新的指南里提出了CTG的3級分類系統(tǒng):Ⅰ型基線率110～160次/min，基線變異性中度，晚減速或可變減速不存在，早減速存在與否均可，加速存在與否均可。Ⅱ型(包含除Ⅰ型與Ⅲ型的所有其他類型的CTG)基線率為心動過緩不伴有基線變異的消失或心動過速;基線變異可為輕度的基線變異、不伴反復減速的基線變異消失或顯著的基線變異;加速為胎兒受刺激后沒有產(chǎn)生FHR加速;周期或間斷減速可為反復性可變減速伴有輕度或中度基線變異，延長減速2～10 min，反復性晚期減速伴有中度的基線變異，可變減速伴有其他特性如恢復至基線緩慢、“尖峰型”或“雙峰型”。Ⅲ型不存在FHR基線變異并伴有反復的晚期減速、反復的可變減速、心動過緩、正弦曲線圖形任意一種情況。根據(jù)分級系統(tǒng)可判定CTG結果，并可根據(jù)結果作出處理［4］:Ⅰ型為正常圖形，預測胎兒處于正常酸堿平衡狀態(tài)，可遵從常規(guī)的臨床操作，不需要特別的處理;Ⅱ型為不確定圖形，不能用來預測胎兒酸堿狀態(tài)的異常，但目前還沒有足夠的證據(jù)可以將其歸類于Ⅰ型或Ⅲ型，需要繼續(xù)監(jiān)護并重新評估，考慮綜合的臨床狀況處理;Ⅲ型為異常圖形，預示胎兒酸堿狀態(tài)的異常，需要進行即時性評估，可根據(jù)臨床特點采取迅速的臨床處理，包括(但并非僅限于此)對母體供氧、改變母體體位、停止產(chǎn)程中宮縮劑使用和糾正母體低血壓等。目前3級分類系統(tǒng)被廣泛認可，但其中的Ⅱ型FHR圖形由于其臨床結局的不確定性，還不能給出相應推薦的臨床策略，需要進一步深入研究。

不管3級分類系統(tǒng)還是5級分類系統(tǒng)以及DR C BRAVRADO解讀法都是以FHR基線、變異性、加速及減速這4個特征為基礎來解讀CTG的，但對于不確定類型的CTG圖形都無法給出確切的危險度評估及相應的臨床處理策略。于是Roemer等［5］試圖通過數(shù)學模型將CTG轉化為對應的胎兒pH預測值，從而明確不確定圖形提示的胎兒預后，以給出相應的臨床處理。Roemer等的研究中共收集了475例經(jīng)陰道分娩的胎兒產(chǎn)程最后30 min的FHR數(shù)據(jù)，測定出生時臍動脈及臍靜脈的pH值，利用電腦分析數(shù)據(jù)，提取出3個變量:振蕩幅度［OZA(次/min)］、微漲落［OZM(N/min)］及平均頻率［FHM(次/min)］，根據(jù)數(shù)學公式 WAS(T)=［FHM(T)×GFHM］ ×［OZF(T)×GOZF］×［OZA(T)×GOZA］-1，其中新的指數(shù)WAS(score)與臍動脈pH值的相關系數(shù)為0．657，P ＜0．000 1。當設定臍動脈 pH 界值是 7．122 時，WAS的敏感性=100%、特異性=89．3%、假陰性率=0、假陽性率=10．7%。WAS分數(shù)對于預測胎兒酸中毒有較高的準確性，其作為對CTG判讀的輔助手段，并不影響傳統(tǒng)的判讀方式，進一步提高了FHR判讀預測圍產(chǎn)兒結局的準確性?；谶@475例胎心監(jiān)護圖形，Roemer分析了其中被定義為“不放心圖形”的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)真正的“病理性圖形”的WAS分數(shù)和臍血pH界值更低，表明WAS分數(shù)可在傳統(tǒng)CTG結果上輔助診斷胎兒缺氧［6］。

系統(tǒng)、客觀的判讀方法使CTG的特異性有所提高，目前還有很多輔助CTG解讀的方法可提高胎心監(jiān)護對圍產(chǎn)兒結局預測的準確性。當產(chǎn)程中出現(xiàn)無法明確歸類的胎心監(jiān)護圖形時，胎兒頭皮血取樣、脈搏血氧測定及胎兒心電圖等手段都可用于輔助CTG的解讀。臨床研究表明，胎兒頭皮血取樣由于不能改善圍產(chǎn)兒結局并屬于有創(chuàng)操作已被淘汰。2006年East等［7］一項多中心研究表明，使用胎兒脈搏血氧測定聯(lián)合產(chǎn)時EFM可明顯降低因產(chǎn)時不確定的CTG圖形而行剖宮產(chǎn)的比率。但2005年Klauser等［8］在對360例產(chǎn)婦的研究中發(fā)現(xiàn)，應用胎兒脈搏血氧測定聯(lián)合EFM與單獨使用EFM的剖宮產(chǎn)率并沒有明顯差異。目前該方法的有效性和安全性尚未確定。STAN是一種瑞典學者發(fā)明的胎兒心電圖結合EFM的儀器，破膜后用胎兒頭皮上的螺旋電極同時獲得標準的CTG及心電圖。2001年發(fā)表在Lancet上的一項研究［9］表明，在足月陰道分娩中胎兒心電圖的ST段分析結合標準CTG分析能提高產(chǎn)科醫(yī)生對胎兒窘迫的識別，從而獲得較好的圍產(chǎn)兒結局。Amer-W?hlin等［10］也支持此觀點。

EFM是產(chǎn)科臨床最常用監(jiān)護手段。據(jù)ACOG最新調查顯示，在美國約85%活產(chǎn)兒分娩孕婦使用EFM。盡管EFM臨床應用廣泛，但仍存在諸多弊病，其結果的判定存在人工判讀的個體差異，并且由于相當一部分圖形無法簡單歸類，其預示新生兒結局不肯定，使其假陽性率增高，增加不必要的臨床干預，導致陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率增加。因此，進一步標準化、細致化CTG的分類，并通過數(shù)學方法或結合其他輔助手段以提高CTG診斷準確性，是臨床亟待解決的實際問題。

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