陳青娟 付 偉 李 曾 沈海燕 劉東紅

1 病例報(bào)告

患者女性，42歲，因“宮頸癌化放療后2月余，喘憋半月，雙下肢水腫2天”于2010年5月20日入院治療?；颊哂诎肽昵耙蜿幍啦灰?guī)則出血在我院行婦科檢查后考慮宮頸癌。宮頸病理活檢示：宮頸鱗狀細(xì)胞癌Ⅱ級(jí)，診斷為宮頸癌ⅡB期。行“順鉑+5-氟尿嘧啶”方案同步放化療，予直線加速器外照射加內(nèi)照射放療，行“紫杉醇+卡鉑”方案化療1個(gè)周期，因4度骨髓抑制后改為“紫杉醇+順鉑”方案化療2個(gè)周期。2009年12月9日通過胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤雙肺轉(zhuǎn)移，纖維支氣管鏡病理檢查證實(shí)示：左主支氣管中分化鱗癌，故再次更改化療方案為“奈達(dá)鉑+伊立替康”，化療2個(gè)周期。后因肺轉(zhuǎn)移瘤無明顯好轉(zhuǎn)更改化療方案為：“吉西他濱+順鉑+培美曲塞”方案，化療1個(gè)周期。病程中存在間斷性咳嗽，咯白色黏痰，量不多。半月前氣短氣喘、憋悶逐漸加重。2日前突發(fā)雙下肢重度水腫，呈對(duì)稱性，凹陷性。入院查體：體溫：36.7℃，脈搏:115次/分，呼吸:24次/分，血壓:90/68 mmHg，神志清楚，精神萎靡、疲倦，形體消瘦，淺表淋巴結(jié)無腫大。雙肺呼吸音減弱，可聞及散在濕性羅音。胸骨右緣第二肋及心尖部可聞2級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹平軟，腹壁輕度水腫，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢重度水腫。既往史無特殊。血常規(guī)：白細(xì)胞14.8×109/L，血紅蛋白82 g/L，紅細(xì)胞2.73×1012/L，血小板51×109/L。肝功能示：ALB 21 g/L， D-二聚體陽性。下肢靜脈血管彩超示：雙側(cè)髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈、脛后靜脈內(nèi)實(shí)性回聲充填，上述靜脈內(nèi)未見血流信號(hào)，雙側(cè)腘靜脈周邊見側(cè)枝血流循環(huán)，動(dòng)脈內(nèi)管腔通暢。心臟彩超示：下腔靜脈內(nèi)見1個(gè)大小約40 mm×13 mm低回聲，右心房?jī)?nèi)探及1個(gè)大小約34 mm×24 mm低回聲,邊界欠清晰，內(nèi)部回聲不均，考慮血栓或癌栓。雙下肢CTA檢查示：①所見下腔靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈、股靜脈上段多發(fā)充盈缺損。②盆腔積液，盆腔淋巴結(jié)腫大。腹主動(dòng)脈CTA示：①所見右心房、雙下肺動(dòng)脈分支、下腔靜脈肝段、肝左靜脈、左腎靜脈、下腔靜脈下段及雙側(cè)髂總靜脈管腔多發(fā)低密度充盈缺損，考慮血栓。②雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，左下肺阻塞性肺炎，左側(cè)胸腔積液及心包積液，胸膜及左腎上腺轉(zhuǎn)移瘤，縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。③肝腫大，考慮肝淤血。④宮頸癌治療后，宮頸局部增粗。臨床診斷：宮頸癌ⅣB期，肺轉(zhuǎn)移瘤，肺栓塞，肺感染，胸腔、心包積液，右心房血栓形成，多發(fā)性深靜脈血栓形成，布加綜合征。因患者宮頸癌晚期，合并血小板低下，惡病質(zhì)，呼吸功能不全，故無法行手術(shù)摘除瘤栓?；颊哐ㄎ恢酶?，無法行靜脈濾器植入后溶栓治療，綜合以上情況，行抗感染、營養(yǎng)支持及低分子肝素抗凝治療，20天后死亡。

2 討論

宮頸癌合并下肢深靜脈血栓臨床常見，常發(fā)生在宮頸癌手術(shù)后及介入手術(shù)后，手術(shù)后下肢靜脈血栓形成率為12％～33％。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，合并化療的患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[1]。另有研究表明，含卡鉑化療方案會(huì)引起高凝血，增加血管內(nèi)皮損傷，從而導(dǎo)致血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高[2]。

宮頸癌并下腔靜脈及右房血栓形成臨床罕見，目前國內(nèi)未見報(bào)道，王靜等報(bào)道了關(guān)于原發(fā)性肝癌合并下腔靜脈轉(zhuǎn)移及右房瘤栓形成[3,4]。據(jù)國外相關(guān)資料，宮頸癌心臟轉(zhuǎn)移的發(fā)生率1.8％～6％，其中大多數(shù)發(fā)生右心室轉(zhuǎn)移，多數(shù)是由尸檢發(fā)現(xiàn)。遺憾的是，此例患者因腫瘤終末期，多臟器功能障礙，無法行心內(nèi)膜穿刺，無病理學(xué)依據(jù)，腫瘤是否發(fā)生右心房轉(zhuǎn)移無從考證。

宮頸癌的轉(zhuǎn)移途徑主要為直接侵犯周圍盆腔組織及淋巴轉(zhuǎn)移，盆腔外轉(zhuǎn)移以肺、骨及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見。該患者存在雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，分析如下：臨床發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移之前，患者血液中即存在大量的脫落癌細(xì)胞，與血小板凝集成團(tuán)，形成不易消滅的腫瘤細(xì)胞栓，與血管內(nèi)皮黏附，癌細(xì)胞及其組織脫落血道轉(zhuǎn)移，并肺部著床生長(zhǎng)或形成瘤栓。病變晚期，隨著患者臥床時(shí)間的延長(zhǎng)，血流速度進(jìn)一步減慢及腫瘤患者的血液高凝狀態(tài)導(dǎo)致了下肢靜脈-股靜脈-髂靜脈-下腔靜脈-右心房及其屬支廣泛性血栓形成，合并肺栓塞，布加綜合征，臨床上實(shí)屬罕見。值得注意的是，經(jīng)放化療后患者宮頸局部病變基本控制，這一點(diǎn)可從盆腔CT檢查得知，但存在肺部、左腎上腺、心包及胸膜等廣泛多部位轉(zhuǎn)移，考慮與患者腫瘤惡性程度高，侵襲性強(qiáng)有關(guān)。

我們通過CTA檢查發(fā)現(xiàn)，癌細(xì)胞瘤栓通過下肢深靜脈-股靜脈-髂靜脈-下腔靜脈-并沿著下腔靜脈延伸至右心房，在血管內(nèi)形成“鑄型”，已屬終末期病變，預(yù)后極差，患者常因全身轉(zhuǎn)移或腫瘤栓子的部分或完全脫落導(dǎo)致肺栓塞而死亡。對(duì)這類患者，甄作均等[5]認(rèn)為最有效的治療方式是行下腔靜脈及右心房取栓術(shù)。目前報(bào)道的下腔靜脈癌栓延伸到右心房經(jīng)手術(shù)后存活時(shí)間最長(zhǎng)為26個(gè)月，但大多數(shù)患者死于術(shù)后數(shù)月。本例中該患者存在惡病質(zhì)，多發(fā)轉(zhuǎn)移、肺部感染及血小板低下，無法手術(shù)，患者存活期不到1個(gè)月。腫瘤患者合并血栓栓塞癥是威脅患者生命的并發(fā)癥，現(xiàn)有文獻(xiàn)對(duì)于此報(bào)道很可能只是冰山一角，通過細(xì)致觀察并如實(shí)報(bào)道臨床工作中的血栓事件，準(zhǔn)確掌握各類腫瘤患者血栓發(fā)生率，制定更合理的臨床治療方案，建立血栓早期篩

查及預(yù)警機(jī)制，才能預(yù)防血栓栓塞這一嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)生。

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