王銀芳 歐陽(yáng)學(xué)農(nóng) 解方為 張 霞

1 病例介紹

患者，男性，68歲。1999年因“回吸性血痰伴鼻衄2個(gè)月”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，鼻咽鏡活檢病理檢查示：低分化鱗癌，予常規(guī)放射治療及輔助4個(gè)周期化療(具體方案及劑量均不詳)。2008年11月復(fù)查胸部CT，結(jié)果提示右肺中葉團(tuán)塊影及胸腔積液；纖維支氣管鏡活檢病理檢查示：低分化癌浸潤(rùn)，結(jié)合臨床考慮鼻咽癌肺轉(zhuǎn)移；予TP(紫杉醇+順鉑)方案化療6個(gè)周期，療效評(píng)價(jià)為PR。2009年10月因胸部轉(zhuǎn)移灶進(jìn)展，予GP(吉西他濱+奈達(dá)鉑)方案化療4個(gè)周期，療效評(píng)價(jià)為SD。2009年10月、2010年3月骨關(guān)節(jié)ECT檢查，提示全身骨顯像未見明顯異常。2010年3月，患者自訴：發(fā)現(xiàn)右手第2掌指關(guān)節(jié)腫大8個(gè)月，稍感疼痛，掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)稍有受限；右手掌正斜位片檢查結(jié)果：右手第2掌骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)破壞，考慮惡性腫瘤；右手MRI檢查結(jié)果：右手第2掌骨遠(yuǎn)端異常信號(hào)影，考慮惡性腫瘤；全脊柱MRI(平掃+增強(qiáng))檢查未見異常。右手第2掌骨常規(guī)放射治療1個(gè)療程后，疼痛、掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)受限癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

2 討論

鼻咽癌是1種有骨轉(zhuǎn)移傾向的腫瘤，骨轉(zhuǎn)移占遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的87.3％，骨轉(zhuǎn)移多為靜脈性，其中椎旁靜脈叢是鼻咽癌骨轉(zhuǎn)移的重要轉(zhuǎn)移途徑。該途徑為鼻咽癌灶直接侵犯椎靜脈系統(tǒng)，由椎靜脈、肋間靜脈、腰和盆底靜脈向脊椎、肋骨和骨盆發(fā)生轉(zhuǎn)移。據(jù)國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)[1,2]報(bào)道，鼻咽癌的骨轉(zhuǎn)移部位以肋骨最常見，其次為脊柱和骨盆，較少出現(xiàn)顱面骨及手足骨轉(zhuǎn)移。

本病例中患者出現(xiàn)單發(fā)性右手第2掌骨骨轉(zhuǎn)移，在相關(guān)的調(diào)查研究中未見有類似報(bào)告。因此，在臨床上，單發(fā)于小關(guān)節(jié)處的骨轉(zhuǎn)移病灶易被忽略，而且極易與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、炎癥等混淆，導(dǎo)致誤診、漏診而延誤治療。因此，對(duì)于有腫瘤(尤其是具有骨轉(zhuǎn)移傾向的腫瘤)病史患者，一旦出現(xiàn)骨病變時(shí)，不論是否存在骨骼疼痛癥狀，均應(yīng)引起重視。

對(duì)于診斷惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移方面，雖然放射性核素骨顯像具有獨(dú)特而重要的診斷價(jià)值[3]，但是對(duì)于本病例，患者在6個(gè)月內(nèi)2次行骨ECT檢查，均未有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。因此，在腫瘤骨轉(zhuǎn)移診斷過程中，除了選擇敏感性高的放射性核素骨顯像檢查外，還應(yīng)該結(jié)合X線、CT或MRI進(jìn)行局部檢查，以提高骨轉(zhuǎn)移灶的檢出率和降低假陽(yáng)性率。臨床上對(duì)于腫瘤骨轉(zhuǎn)移的診斷，除了掌握骨轉(zhuǎn)移特點(diǎn)外，還應(yīng)結(jié)合患者癥狀及體征，聯(lián)合相關(guān)輔助檢查做出明確診斷，這對(duì)于鼻咽癌臨床分期、選擇治療方案及評(píng)估預(yù)后等均具有重要價(jià)值。

[1]周云生,徐建勛,嚴(yán) 建.肺癌患者術(shù)前核素骨顯像的臨床價(jià)值〔J〕.中華腫瘤雜志,1998 ,20(6):476.

[2]馬瑞清,高汝楨,歐陽(yáng)習(xí),等.骨顯像在腫瘤骨轉(zhuǎn)移診斷中的應(yīng)用〔J〕.癌癥,2000 ,19(1):56.

[3]程光華,顧 紅,黃 鋼,等.正常骨顯像與定量分析〔J〕.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2000,16(1):65.