趙 銳，叢慧芳

(黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院婦科，黑龍江哈爾濱150001)

異位妊娠(ectopic pregnanoy，EP)是指受精卵在子宮體腔以外著床。異位妊娠的發(fā)病率逐年升高，占所有妊娠的1．5% ～2．0%，其中輸卵管妊娠占異位妊娠的95%左右。我們用甲氨喋呤單次肌注聯合宮外孕方口服及消癥湯保留灌腸治療異位妊娠，效果較好，現報道如下。

1 臨床資料

共62例，均為2008年12月～2010年10月本院就診患者，符合診斷［1］及納入標準且愿意接受藥物保守治療，隨機分為對照組31例和治療組31例。治療組年齡(28．13±5．63)歲，血 β － HCG 值(2043．97 ±637．33)IU/L，停經(44．65 ±7．77)天，陰道出血 17 例、陰道出血時間(39．88±5．21)天，盆腔內包塊 30例、包塊面積(14．27±5．51)cm2，子宮直腸陷凹積液13 例、陷凹深度(2．51 ±1．04)cm。對照組年齡(29．03±5．84)歲，血 β －HCG 值(1886．29±615．04)IU/L，停經(43．77 ±7．25)天，陰道出血 15 例、陷凹時間(38．60±4．10)天，盆腔內包塊 30例、包塊面積(12．78 ±4．55)cm2，子宮直腸陷凹積液 13 例、陷凹深度(2．46±0．87)cm。兩組年齡、停經時間、陰道出血時間、治療前血β－HCG水平、盆腔包塊及子宮直腸陷凹積液深度等比較無顯著差異(P＞0．05)，具有可比性。

2 治療方法

對照組:甲氨喋吟50mg/m2，單次肌內注射，1次為一療程。用藥后第4、第7天分別測血β－HCG，如用藥后7天血β－HCG較用藥前下降小于等于15%則行第2療程治療，劑量同前。不用四氫葉酸解毒。

治療組:在應用甲氨喋呤的同時，自擬宮外孕方口服和消癥湯保留灌腸。宮外孕方藥用丹參15g，赤芍15g，桃仁 15g，莪術 10g，三棱 10g，生蒲黃 15g，五靈脂 15g，黃芪15g，當歸15g，紫草20g。繼續(xù)出血者加地榆炭20g，艾葉15g，阿膠15g;大便秘結者加火麻仁20g。每日1劑，水煎服。消癥湯藥用荔枝核15g、香附15g，紅藤30g，敗醬草30g，穿山甲15g。每日1劑，水煎為150mL，溫度保持37℃左右，以50～60滴/min速度每晚睡前直腸滴注，保證藥液保留于直腸內的時間不少于3h。

治療期間臥床休息，禁食生冷油膩食物，多食富含纖維素的水果和蔬菜。

3 觀察方法

密切監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征，記錄腹痛、陰道出血情況及藥物毒副作用。用藥前測肝腎功能、血常規(guī)，用藥1周后復查。每周測血β－HCG2次，直至連續(xù)3次血β－HCG＜50IU/L(正常值血β－HCG＜50IU/L)。每周B超監(jiān)測1次，有原始心管搏動者每3天1次。動態(tài)觀察盆內輸卵管妊娠包塊，及子宮直腸陷凹積液的變化。對有生育要求患者于月經恢復兩次后行輸卵管泛影葡胺造影了解輸卵管通暢情況。輸卵管通暢性判定參考1998 年出版的《不孕與不育》［2］。

4 療效標準

成功:臨床癥狀消失，腹痛消失，流血停止，連續(xù)3次血β－HCG＜50IU/L。失敗:2個療程后血β－HCG仍較用藥前下降小于等于15%或癥狀加重，β－HCG持續(xù)上升或下降后又上升，B超檢查示異位妊娠包塊增大，腹腔多量流動性血液，伴有血液動力學改變，改行手術治療。統計分析均采用SPSS統計軟件包進行，計量資料所得數據用了±s表示，兩組間比較采用兩組獨立樣本的t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

5 治療結果

兩組臨床療效比較:對照組成功23例，失敗8例，成功率74．19%;治療組成功29例，失敗2例，成功率93．55%。兩組成功率比較有顯著性差異(P＜0．05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

兩組血β－HCG下降至正常時間比較:對照組血β－HCG下降至正常值所需時間為(20．48±5．44)天，治療組血β－HCG下降至正常值所需時間為(15．24±4．66)天，兩組比較有極顯著性差異(P＜0．01)，治療組下降時間明顯短于對照組。

兩組盆內異位妊娠包塊及子宮直腸陷凹積液完全吸收比較:對照組18例盆內包塊完全吸收、時間(44．44±11．59)天，8例子宮直腸陷凹積液完全吸收、時間(15．13±4．39)天;治療組 29例包塊完全吸收、時間(28．64±10．85)天，11例子宮直腸陷凹積液完全吸收、時間(11．45±3．17)天。兩組盆內異位妊娠包塊及子宮直腸陷凹積液吸收時間比較有極顯著性差異(P＜0．01)，治療組吸收時間明顯短于對照組。

兩組月經恢復正常時間比較:月經恢復正常時間對照組為(33．43 ±6．47)天，治療組為(28．04 ±4．96)天，兩組比較有極顯著性差異(P＜0．01)，治療組時間明顯短于對照組。

兩組患側輸卵管通暢性檢測結果比較:對要求生育的40例在月經恢復兩次后行子宮輸卵管泛影葡胺造影。治療組22例患側通暢16例，患側通而不暢4例，患側阻塞2例。對照組18例患側通暢6例，患側通而不暢4例，患側阻塞8例。兩組治療后輸卵管通暢率比較有顯著性差異。

療程:對照組治療1個療程18例，2個療程5例;治療組治療1個療程28例，2個療程1例。

毒副作用:治療組3例出現胃腸道反應(惡心、嘔吐、食欲不振)，1例白細胞計數輕度減少，無肝腎功能的損害。對照組11例出現胃腸道反應，1例輕度口腔潰瘍，4例白細胞和血小板輕度減少，1例ALT略高于正常值。兩組均未經特殊處理，持續(xù)1周左右自行消失。

6 討論

中醫(yī)認為，輸卵管妊娠基本病機為氣虛血瘀。脾腎氣虛，不能將孕卵及時運抵胞宮;血瘀孕卵受到阻滯，不能運抵胞宮。由于孕卵未能移行至胞宮，居于胞脈，久而胞脈破損，血溢妄行，離經之血積聚少腹。如果出血過多，氣隨血脫可成陰陽離決之危侯。治療當急則治其標，緩則治其本，辨病與辨證相結合，采用活血化瘀消癥法為主，辨證施治。

中藥保留灌腸可使藥液與病灶直接接觸，病灶周圍藥物濃度較高，可充分發(fā)揮藥物治療作用，在藥物的吸收過程中因為腸黏膜吸收藥物后50%～70%通過直腸中靜脈、下靜脈和肛管靜脈，繞過肝臟直接進入大循環(huán)，從而防止或減少了藥物在肝臟中發(fā)生化學變化。由于不經過胃與小腸，也避免了消化液對藥物的影響和破環(huán)。

保守治療失敗的10例中，9例血β－HCG＞2000IU/L，8例盆內包塊直徑大于4cm。說明血β－HCG值及包塊直徑是影響療效的相關因素，當血β－HCG＞2000IU/L，盆內包塊直徑大于4cm時藥物保守治療成功的可能性降低，這也同其它文獻報道的結果相一致。62例中共有5例有原始心管搏動，其中對照組2例皆保守治療失敗，治療組3例中有1例保守治療失敗，說明中西醫(yī)結合治療較單純西藥治療有更好的殺胚作用，也證明有原始心管搏動并不一定是藥物保守治療的禁忌癥。通過對治療后輸卵管通暢性的臨床觀察，發(fā)現9例輸卵管阻塞的盆內包塊直徑均大于4cm，6例輸卵管通而不暢中有4例盆內包塊大于4cm，說明包塊直徑的大小是影響輸卵管功能恢復的重要因素。

［1］樂杰．婦產科學［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2004．110．

［2］羅麗．不孕與不育［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1998．159．