應(yīng)光耀，張志君，沙 喜

(上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，上海201800)

陳舊性肛裂表現(xiàn)為肛管裂口潰瘍，不易愈合，排便時(shí)及排便后肛門(mén)部疼痛劇烈，又稱(chēng)為肛管慢性潰瘍。我們用特型小針刀(直徑只有1．1mm、斜刃刀)治療陳舊性肛裂可有效減輕術(shù)后出血、疼痛，緩解高肛管靜息壓(ARP)等，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

共76例，均為2010年7月～2011年2月本院住院患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各38例。治療組男16例，女22例;年齡16～74歲，平均(36．8±1．5)歲;病程1 ～13 年，平均(7．7±2．1)年;術(shù)前肛管靜息壓(20．4 ±1．94)kPa。對(duì)照組男 19例，女19例;年齡17～75歲，平均(35．9±1．8)歲;病程1～16年，平均(8．4 ±2．5)年;術(shù)前肛管靜息壓(21．3 ±1．65)kPa。兩組年齡、性別、病程及術(shù)前術(shù)前肛管靜息壓等比較差異均無(wú)顯著性(P＞0．05)，具有可比性。

2 治療方法

治療組:采用特型小針刀對(duì)側(cè)切術(shù)。患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，靜麻下肛內(nèi)指診并適度擴(kuò)肛，感覺(jué)到肛管皮下環(huán)狀纖維索帶阻礙進(jìn)一步擴(kuò)張。左手食指伸入肛內(nèi)摸清齒線(xiàn)及內(nèi)括約肌下端，在左手食指引導(dǎo)下，右手持特型小針刀在截石位5點(diǎn)距肛緣2cm處刺入，刀刃與肛門(mén)呈平行狀，針刀于皮下進(jìn)入括約肌間溝后緩慢進(jìn)刀至齒線(xiàn)處，旋轉(zhuǎn)針刀90°刀刃向內(nèi)，切割數(shù)刀以松解內(nèi)括約肌痙攣纖維索帶，左手食指有明顯松弛感為度，注意切勿刺破肛管皮膚黏膜，以免造成感染。內(nèi)括約肌下緣松解后，左手食指有明顯松弛感，并可在切口處觸及“∧”形凹陷，此時(shí)即可退出針刀，用3－0絲線(xiàn)縫合該處，再于截石位7點(diǎn)用特型小針刀向外松解外括約肌皮下部，術(shù)后壓迫止血3～5min。再次擴(kuò)肛以容納3～4指。

對(duì)照組:采用按照側(cè)方內(nèi)括約肌切開(kāi)術(shù)?；颊呷〗厥唬Ｒ?guī)消毒鋪巾，靜麻下肛內(nèi)指診并適度擴(kuò)肛，感覺(jué)到肛管皮下環(huán)狀纖維索帶阻礙進(jìn)一步擴(kuò)張。于截石位5點(diǎn)或7點(diǎn)距肛緣3cm處作放射狀切口，彎血管鉗鈍性分離并挑切外括約肌皮下部，順向肛門(mén)切斷內(nèi)括約肌痙攣纖維索帶。再次擴(kuò)肛以容納3～4指，創(chuàng)面開(kāi)放，徹底止血。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈:癥狀消失，裂口愈合。好轉(zhuǎn):癥狀改善，裂口或創(chuàng)面縮小。未愈:癥狀無(wú)改善，裂口無(wú)變化。

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)用SPSS13．0軟件及Microsoft Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，等級(jí)資料用Ridit分析。

4 治療結(jié)果

兩組療效見(jiàn)表1和表2。

表1 兩組術(shù)后癥狀、ARP總分及平均住院時(shí)間比較±S)

表1 兩組術(shù)后癥狀、ARP總分及平均住院時(shí)間比較±S)

注:與對(duì)照組比較，△P ＜0．05。

組別 出血(分) 疼痛(分) 肛門(mén)失禁(分) ARP(kPa) 平均住院時(shí)間(d)治療組 3．92±1．31△ 4．39±1．08△ 4．97±1．15 11．8±2．22△ 7．63±1．76△對(duì)照組 6．55 ±1．27 6．12 ±1．16 6．51 ±1．53 14．6 ±3．28 10．13 ±1．48

表2 兩組療效比較 例(%)

肛裂是齒狀線(xiàn)下肛管上皮過(guò)度伸展造成的肛門(mén)上皮縱行全層裂開(kāi)，其方向與肛管縱軸平行，呈梭形或橢圓形潰瘍的病癥［1］。干粗硬的糞便通過(guò)時(shí)產(chǎn)生的擴(kuò)張牽拉導(dǎo)致肛門(mén)截石位6點(diǎn)及12點(diǎn)兩處肛管括約肌出現(xiàn)裂口。肛管直腸壓力測(cè)定分析得知肛裂患者肛管靜息壓高于正常人。

特型小針刀治療陳舊性肛裂的優(yōu)點(diǎn)及注意事項(xiàng)為:①切口選擇。即將切口選擇在截石位5、7點(diǎn)，形成一對(duì)側(cè)切口，開(kāi)放側(cè)位內(nèi)括約肌切斷術(shù)療效優(yōu)于肛裂切除加后位內(nèi)括約肌切斷術(shù)，且愈合時(shí)間明顯縮短。②雙層切斷。即一側(cè)切斷內(nèi)括約肌下緣，另一側(cè)用特型小針刀向外松解外括約肌皮下部，目的一是松解降低肛管壓力;二是盡量保留原肛管皮膚的連續(xù)

5 討論

性，三是有效避免術(shù)后肛門(mén)鎖眼畸形的發(fā)生。③內(nèi)括約肌切開(kāi)長(zhǎng)度的掌控。摸到括約肌間溝，用刀刺入到內(nèi)、外括約肌之間，由外向內(nèi)將內(nèi)括約肌切斷，應(yīng)掌握內(nèi)括約肌近端切開(kāi)高度不要超過(guò)肛裂高度，如掌控不好會(huì)影響術(shù)后愈合和肛門(mén)失禁發(fā)生率，但切斷肌肉不夠完全，則易出血。楊建芳等［2］采用小針刀治療慢性肛裂，取得良好的效果。④閉式縫合。目的一是止血、二是防止假性愈合、避免二次手術(shù)。⑤兩次擴(kuò)肛。術(shù)前為適度擴(kuò)肛，術(shù)閉后擴(kuò)肛則以容納3～4指為度，順序不可顛倒，目的是保護(hù)大部分肌纖維的完整性、減少肛裂再次發(fā)生。

［1］張東銘．盆底與肛腸病學(xué)［M］．貴陽(yáng):貴州科學(xué)技術(shù)出版社，2000．296．

［2］楊建芳，王燕君，常淑嫻．小針刀加美藍(lán)注射治療陳舊性肛裂852例臨床觀察［J］．中國(guó)肛腸病雜志，2006，26(9):25－26．