劉 俊，尹 華，趙銀必，周忠華，何 勁

(江蘇大學附屬金壇醫(yī)院，江蘇金壇213200)

膝骨關(guān)節(jié)炎(OA)以中老年發(fā)病最常見，嚴重影響其日常生活［1］。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)觀察關(guān)節(jié)全面細致，且創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，患者康復快［2］。2001年8月～2008年8月，我們采用關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)內(nèi)清理術(shù)聯(lián)合透明質(zhì)酸注射治療膝OA 117例(132膝)，效果較好。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 膝OA 117例(132膝)，男68例，女49例;年齡45～71歲，平均50歲;病變位于左膝60例，右膝42例，雙膝15例;患者均存在程度不同的膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹變形及活動受限。術(shù)前均行X線、MRI檢查，Kellgren-Lawrence分級1級21膝，2級55膝，3級30膝，4級26膝;病史6個月～10 a，平均4.6 a;服用非甾體類抗炎藥、理療后，無明顯療效，

1.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉后，大腿根部上止血帶;采用美國Stryker關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)，按照膝關(guān)節(jié)標準入路，依據(jù)軟骨退變情況、滑膜增生程度、骨贅的位置和對關(guān)節(jié)活動的影響，結(jié)合術(shù)前膝痛的固定位置，決定清理的范圍及程度。包括刨削關(guān)節(jié)線上卡壓的增生滑膜，摘除膝關(guān)節(jié)內(nèi)的游離體，去除不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)軟骨，修整損傷變形的半月板，切除關(guān)節(jié)贅生物，松解髕骨外側(cè)支持韌帶，汽化交叉韌帶，對骨質(zhì)變密的骨骼鉆孔減壓。清理術(shù)后，用3 000～5 000 ml的生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔。膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)沖洗液流盡后，不留置引流管;縫合切口后，將透明質(zhì)酸鈉2 ml注入關(guān)節(jié)腔，用彈力繃帶加壓包扎，1次/周，共5次。

1.3 療效觀察方法 術(shù)后1、3、6、12個月復查，采用視覺模擬疼痛評分(VAS)評價疼痛情況，采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分進行療效評定。Lysholm評分＞85分為優(yōu)，76～85分為良，60～75分為可，≤59 分為差［3］。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。所有數(shù)據(jù)以±s表示，數(shù)據(jù)比較用配對t檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組注射透明質(zhì)酸鈉后，3例出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、酸痛等局部反應，1～2 d后癥狀消失;未發(fā)生創(chuàng)口感染、血管和神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥。本組治療前及治療后 1、3、6、12 個月，VAS 分別為(5.2 ±1.2)、(2.4 ± 0.9)、(2.3 ± 0.8)、(2.4 ± 1.2)、(2.8 ±1.3)分，Lysholm 評分分別為(46.2 ±7.0)、(83.1 ±4.4)、(83.3 ±5.2)、(82.6 ±5.9)、(81.8 ±6.2)分，治療后與治療前比較，P均＜0.05。隨訪1 a時，療效優(yōu)55膝、良35膝、可30膝、差12膝，優(yōu)良率為68.2%。

3 討論

OA主要臨床特征是膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹、活動范圍受限，膝關(guān)節(jié)變形，關(guān)節(jié)內(nèi)受損或增生的軟骨組織剝落進入關(guān)節(jié)腔，形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。由于關(guān)節(jié)軟骨磨損或損傷增生，累及軟骨下骨，使其骨密度增加、滑膜和半月板等其他關(guān)節(jié)內(nèi)外結(jié)構(gòu)發(fā)生異常，逐漸進展為慢性關(guān)節(jié)疾病。膝關(guān)節(jié)受損后不及時治療會形成關(guān)節(jié)腔內(nèi)惡性循環(huán)，因此OA病情緩慢，常規(guī)治療無效，易反復發(fā)作，且預后較差。

關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)適合對物理和藥物治療無效，且尚不需行人工關(guān)節(jié)置換者［4，5］。其優(yōu)點是手術(shù)創(chuàng)口小、病情恢復快、能夠重復手術(shù)、不良反應和并發(fā)癥少。本組患者治療后，患者VAS比治療前降低(P＜0.05)，Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分比治療前提高(P＜0.05)。這是因為關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)清除了膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的致痛物質(zhì)和炎癥介質(zhì)，改善了膝關(guān)節(jié)的內(nèi)環(huán)境，減輕了關(guān)節(jié)疼痛，促進了關(guān)節(jié)功能恢復。透明質(zhì)酸鈉是關(guān)節(jié)滑膜液的主要組成成分，其具有良好的黏彈性和流變性。透明質(zhì)酸的功能包括［6］:①具有潤滑和緩沖壓力作用，因此能夠降低膝關(guān)節(jié)軟組織間及軟骨間的摩擦，減少摩擦損傷。②具有穩(wěn)定的膠原網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，能調(diào)節(jié)水分及其他營養(yǎng)成分進出軟骨基質(zhì)，保護其免受機械性的破壞，充當填充劑和擴散屏障。③能促進新陳代謝，清除組織內(nèi)的自由基。本研究發(fā)現(xiàn)，注射透明質(zhì)酸無嚴重不良反應和并發(fā)癥。因此，我們認為關(guān)節(jié)鏡下清除術(shù)后補充透明質(zhì)酸，能補充關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)正常滑液的“真空”，可以起到維持膝關(guān)節(jié)腔的內(nèi)環(huán)境平衡，減輕關(guān)節(jié)軟骨磨損，利于膝關(guān)節(jié)功能恢復。因此，掌握關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)的適應證，聯(lián)合應用膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉治療膝OA臨床效果較好。

［1］郭磊，白希壯，張世亮，等.關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)灌洗清理術(shù)對老年性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的療效分析［J］.中國醫(yī)科大學學報，2007，36(5):584-586.

［2］郭康明，胡建中，郭漢明，等.關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉注射對膝骨關(guān)節(jié)炎的療效分析［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2009，15(7):719-722.

［3］李光淳，張利恒，桑平，等.關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究［J］.吉林醫(yī)學，2008，29(23):2150-2151.

［4］劉崇志，王惠芳，張有磊，等.膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡下選擇性清理術(shù)與康復的臨床療效觀察［J］.中國康復醫(yī)學雜志，2005，20(6):124.

［5］曾文魁，李曉聲，譚財福，等.關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合生物膠治療膝骨關(guān)節(jié)炎［J］.實用醫(yī)學雜志，2010，26(7):1192-1193.

［6］石福榮.玻璃酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎70例療效觀察［J］.山東醫(yī)藥，2008，48(8):86.