尚宏清，王永正，劉 斌，王武杰，李 征，李玉亮*

(1北京市海淀醫(yī)院，北京100080;2山東大學第二醫(yī)院)

經(jīng)肝動動脈化療栓塞術(shù)(TACE)是目前治療不能或不愿手術(shù)切除肝細胞癌患者的首選方法。但如存在肝動靜脈瘺，則TACE治療風險較大。2002年9月～2006年12月，我們應用正丁基-2-氰基丙烯酸鹽(NBCA)行TACE治療肝細胞癌合并肝動靜脈瘺，效果較好?，F(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 原發(fā)性肝癌合并肝動靜脈瘺32例，男24例，女8例;年齡35～86歲，平均59.4歲;病灶位于肝右葉26例，肝左右葉交界6例;共有病灶71個，病灶占全肝的體積低于70%;病灶直徑最大12cm，最小1cm;Child-Pugh分期:B期23例，C期9例;強化CT檢查發(fā)現(xiàn)門靜脈癌栓7例，總膽紅素＜40 μmol/L;曾行TACE治療3例，其余均未行有創(chuàng)治療;無嚴重心、腎等重要臟器功能異常;預計生存期＞3個月。將山東大學第二醫(yī)院收住的17例作為觀察組，北京市海淀醫(yī)院收住的15例為對照組，兩組臨床資料具有可比性。

1.2 治療及隨訪方法 采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，插入5～6 F導管先行常規(guī)腸系膜上動脈、腹腔干造影，隨后行肝動脈造影，明確病灶、瘺口位置及供血動脈情況。觀察組均采用同軸導管技術(shù)超選擇插入肝動脈腫瘤分支內(nèi)造影，顯示肝動靜脈瘺口位置以及引流靜脈顯影時間。造影明確后，在減影狀態(tài)下注入10% ～30%NBCA 0.2～1 ml。NBCA的濃度根據(jù)微導管造影動脈分支顯影至肝靜脈顯影時間間隔的長短而定，注射NBCA的量視瘺口完全栓塞而定。術(shù)后即行肝動脈造影，如肝靜脈未顯影則提示瘺口封閉。栓塞瘺口后，重新置入導管，經(jīng)肝動脈注入適當劑量碘化油—順鉑(100 mg)混懸液5～10 ml栓塞腫瘤血管。對照組單純行經(jīng)肝動脈化療藥物灌注，化療藥物為5-FU(1 250 mg)、絲裂霉素(10 mg)、順鉑(100 mg)等。術(shù)后隨訪12～18個月，死亡或生存期超過18個月隨訪終止，統(tǒng)計6、12、18 個月生存率。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件。兩組率的比較采用χ2檢驗，生存分析使用Kaplan-Meier法。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組栓塞1次即封閉瘺口13例，2次封閉瘺口4例;封堵瘺口后行TACE治療81次，平均2.1次;術(shù)后10個月腹部CT示碘化油及NBCA在腫瘤內(nèi)部沉積均勻，且腫瘤體積減小;6、12、18個月生存率分別為 88.2%、58.8%、47.1%。對照組行經(jīng)肝動脈化療藥物灌注治療47次，平均3.13次;治療后6、12、18 個月生存率分別為 66.7%、26.7%、6.7%。兩組術(shù)后12、18個月生存率比較，P均 ＜0.05。兩組無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。圍手術(shù)期無死亡者。

3 討論

肝癌合并肝動靜脈瘺主要發(fā)生在體積較大的腫瘤［1］。隨著病變的進展，肝腫瘤組織侵蝕、破壞瘤體所在區(qū)域的動靜脈壁，受損的動、靜脈之間形成瘺道，壓力較高的動脈血直接進入壓力比毛細血管壓力低的肝靜脈內(nèi)，發(fā)生肝動靜脈瘺。TACE治療時，碘化油化療藥物混懸液往往在進入腫瘤組織前直接進入短路的肝靜脈，并經(jīng)下腔靜脈到肺動脈內(nèi)，常導致多發(fā)性肺梗死，嚴重者可發(fā)生急性肺源性心臟?。?］。石長青等［3］報道，9例肝癌合并肝動靜脈瘺均行TACE治療，結(jié)果3例因栓塞出現(xiàn)明顯咳嗽，其中1例出現(xiàn)輕度肺水腫。因此，有學者嘗試用明膠海綿、線段、聚乙烯醇顆粒(PVA)、無水乙醇、球囊等處理瘺口，療效不佳。

NBCA為一種液態(tài)永久性栓塞劑，在血液中遇負離子聚合，而在5%的葡萄糖溶液中卻不發(fā)生聚合，根據(jù)NBCA加乙碘油比例不同可調(diào)控其聚合時間，且可在X線監(jiān)控下操作，方便可靠。我們根據(jù)NBCA治療腦動靜脈畸形的經(jīng)驗，并參考相關(guān)文獻［4～8］采用NBCA封堵肝動靜脈瘺口，封堵后經(jīng)肝右動脈注入碘化油—絲裂酶素混懸液。結(jié)果顯示，觀察組 6、12、18 個月生存率為 88.2%、58.8%、47.1%，其中12、18個月生存率較對照組明顯提高，表明應用NBCA封堵瘺口有助于提高肝癌TACE治療的效果，生存期顯著延長。NBCA濃度愈低，聚合時間愈長，可栓塞末梢血管，對肝動脈的栓塞是永久性的和完全的［9］。我們所使用的NBCA的濃度為10% ～33%。結(jié)合前期研究［10］，我們認為應用NBCA處理肝癌合并肝動靜脈瘺后，能減少血流對碘化油乳劑的沖刷作用，碘油藥物更好地在腫瘤內(nèi)沉積，避免或減少了碘油導致肺梗死的危險性，保持局部較高的藥物濃度，不失為一種安全、可靠的封閉瘺口的方法。

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［10］李玉亮，劉斌，邵廣瑞，等.肝癌合并肝動脈—肝靜脈瘺8例臨床分析［J］.中華肝臟病雜志，2004，12(11):680.