耿建利，李秀軍，高若輝，溫德才

(威海市立醫(yī)院，山東威海264200)

目前，對肝癌的治療首選手術切除，但多數(shù)腫瘤在發(fā)現(xiàn)時已喪失了手術機會，適合切除的僅占20%。2008年10月～2011年3月，我們經(jīng)CT引導行射頻消融術(RFA)治療肝癌27例，取得了較好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 肝癌27例，男19例，女8例;年齡35～76歲，平均51歲;共33個病灶，單發(fā)22例，多發(fā)5例;病灶直徑1.5～8.5cm。其中原發(fā)性肝癌21例，轉(zhuǎn)移性肝癌6例;肝功能Child-Pugh分級均為A～B級。2例CT平掃呈等密度者及6例直徑＞5cm者，術前行肝動脈灌注化療栓塞術(TACE)。

1.2 手術方法 采用PHLILPS BRILLIANCE 190P CT機，RITA 1500型射頻消融系統(tǒng)，針長10cm、15cm。根據(jù)病灶位置，患者取平臥位或左側(cè)臥位;肌注鹽酸哌替啶100 mg，以鹽酸哌替啶50 mg、異丙嗪25 mg加入到250 ml生理鹽水中緩慢靜滴;消毒后，利多卡因局部浸潤麻醉;CT引導下經(jīng)皮穿刺，針尖進入瘤灶內(nèi)1～1.5cm;然后根據(jù)瘤灶大小及要達到的射頻消融范圍逐步進針，選擇相應的消融功率和時間，要求消融范圍達腫瘤外1cm;對小病灶一次消融，對較大病灶改變針道多次消融，退針時進行針道消融止血。

1.3 療效觀察方法 術后4周復查增強CT或MRI，之后每3個月復查CT或MRI，按以下標準評價治療效果:完全損毀為腫瘤呈現(xiàn)完全壞死征象，無強化表現(xiàn);部分毀損為腫瘤壞死范圍50% ～99%;無損毀為腫瘤壞死范圍＜50%;復發(fā)為術后原發(fā)病灶增大或其周邊出現(xiàn)新的腫瘤病灶。發(fā)現(xiàn)殘留腫瘤或者復發(fā)腫瘤時，再次行射頻消融治療。術后第1、3、7天復查肝功能及血AFP、CEA，以后每3個月復查。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。RFA治療前后AFP、CEA的比較采用配對t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

患者術中平穩(wěn)，疼痛均可耐受;術后血壓較低3例，經(jīng)補液后好轉(zhuǎn);出現(xiàn)膽瘺1例，反復高熱，經(jīng)抗生素控制感染、B超引導下經(jīng)皮穿刺置管引流后好轉(zhuǎn)。本組術后均隨訪4～18個月，平均13個月;復查CT或MRI示，腫瘤病灶完全損毀21個(63.64%)，均為原發(fā)性肝癌，直徑均 ＜4cm;部分損毀 8個(24.24%)，其中原發(fā)性肝癌5個，轉(zhuǎn)移性肝癌2個，腫瘤直徑4～6cm;局部復發(fā)4個(12.12%)，其中原發(fā)性肝癌1個，轉(zhuǎn)移性肝癌3個，腫瘤直徑6～8.5cm。AFP由術前的平均1 646 ng/ml降至術后的254 ng/ml，CEA 由術前的平均 6.62 ng/ml降至術后的2.31 ng/ml，P 均 ＜0.05。患者 ALT、AST 均有不同程度升高，給予保肝治療，1個月時基本恢復到術前水平。

3 討論

RFA的原理是將射頻電極針直接插入肝癌組織中，頻率約460 kHz的射頻波通過插入腫瘤組織電極針末端的未絕緣部分向周圍組織發(fā)射，引起周圍組織產(chǎn)生高速的離子振動，從而摩擦轉(zhuǎn)化為熱能，使局部溫度升高;熱能隨著時間推移逐漸向外周傳導，從而使局部癌組織細胞發(fā)生熱凝固性變性和壞死，達到殺滅腫瘤的目的。腫瘤細胞對熱的耐受力較正常細胞差，同時高溫能使腫瘤的供血血管變性壞死，減少腫瘤的血供，使得腫瘤壞死更徹底;并且腫瘤壞死組織被吸收后成為內(nèi)源性致熱源，激發(fā)機體抗腫瘤免疫功能，提高機體免疫力［1］。有研究［2］表明，單次RFA可提高抗腫瘤免疫，反復RFA可能會放大上述作用。

影響RFA治療肝癌療效的因素主要有肝功能狀況、腫瘤大小、部位及分期等，其中病灶大小是最主要的因素。Livraghi等［3］研究表明，單純RFA治療直徑≤2.0cm的可切除小肝癌，5年生存率達68.5%，與手術切除相近;術后并發(fā)癥發(fā)生率僅為1.8%，明顯低于手術切除組。因此，RFA治療可代替手術切除治療直徑≤2.0cm的小肝癌。對腫瘤病灶直徑≥3.1cm者行RFA治療，結(jié)果僅47.6%的病灶達到完全壞死;直徑3.1～5.0cm的病灶治療成功率明顯好于直徑＞5.0cm的病灶。因此，單純RFA治療肝癌適于直徑≤5cm的單發(fā)腫瘤或最大直徑≤3cm的3個以內(nèi)多發(fā)腫瘤。對于直徑＞5.0cm的單發(fā)腫瘤及3個以上的多發(fā)腫瘤，盡管可通過多點疊合、多針穿刺、分次消融等手段提高消融效果，但操作難度大，且不可避免地存在消融不完全。對于這類腫瘤，我們在術前聯(lián)合使用TACE，效果良好。與相關報道［4，5］結(jié)果一致。其原因可能為:①TACE治療中，碘化油栓塞阻斷了肝癌病灶的動脈血供，可減少RFA過程中消融區(qū)血流的冷卻效應，使射頻電極有效升溫，促進腫瘤的凝固壞死［6］;②腫瘤組織在缺氧狀態(tài)下，對熱更敏感，更易發(fā)生熱損傷而變性壞死，化療藥物也會在RFA過程中更有效地作用于腫瘤細胞［7］;③TACE后，腫瘤范圍多有所縮小，有利于RFA過程中消融范圍盡可能完全覆蓋腫瘤組織，從而達到完全毀損腫瘤的目的。另外，轉(zhuǎn)移癌病灶自身動脈血供不豐富，對TACE治療的反應不如原發(fā)性肝癌敏感，所以RFA對較大肝癌以及轉(zhuǎn)移癌的治療效果不如小肝癌。本研究結(jié)果顯示，直徑＜4cm的原發(fā)性肝癌病灶均完全毀損，直徑≥4.0cm的原發(fā)性肝癌及轉(zhuǎn)移性肝癌僅達部分毀損;直徑≥6.0cm的病灶術后均出現(xiàn)復發(fā)，其中轉(zhuǎn)移性肝癌的復發(fā)率為50%。這從一個方面印證了上述觀點。

腫瘤細胞發(fā)生熱凝固變性及壞死之后，AFP、CEA等腫瘤標志物產(chǎn)生減少，是判斷治療效果的重要指標。本研究中，RFA術后AFP及CEA均明顯下降，提示RFA對肝癌有良好的療效。同時，術后短期及每隔3個月復查，配合CT及MR等影像學檢查，可以監(jiān)測腫瘤是否復發(fā)。

由于CT分辨率高，不受氣體、骨骼、碘油和胃腸的影響，不易遺漏病灶。在RFA過程中，CT可以準確顯示針尖的位置及其與周圍重要器官的關系，盡量避免損傷重要器官;并且，術前根據(jù)CT片可設計消融方案，對術中較容易發(fā)生的并發(fā)癥以便及時處理。因此，CT已經(jīng)成為活檢和介入治療的重要引導途徑。但部分病灶在CT平掃時呈等密度，使CT引導RFA較困難辨認病灶，需提前行TACE，術中根據(jù)碘油沉積確定病灶。另外，RFA過程中需反復CT下定位，其射線對受檢者的輻射危害是較受關注的問題。這就要求操作者掌握熟練的穿刺技巧和非常熟悉CT的掃描參數(shù)，術前仔細閱讀CT片，制定詳細的手術方案，盡量減少CT掃描次數(shù)，減少輻射危害。

［1］Livraghi T，Mdloni F，Morabito A，et al.Multimodal image guided tailored therapy of early and intermediate hepatocellular carcinoma:long-term survival in the experience of a single radiologic referral center［J］.Liver Transpl，2004，10(Suppl 1):98-106.

［2］Greten TF，Korangy F.Radiofrequency ablation for the treatment of HCC-Maybe much more than simple tumor destruction［J］.J Hepatol，2010，53(4):775-776.

［3］Livraghi T，Solbiati L，Meloni MF，et al.Treatment of focal liver tumors with percutaneous radiofrequency ablation:complications encountered in a muhicenter study［J］.Radiology，2003，226(2):441-451.

［4］Bloomston M，Binitie D，Eraiji E，et al.Transcatheter arterial chemoembolization with or without radiofrequency ablation in the management of patients with advanced hepatic malignancy［J］.Am Surg，2002，68(9):827-831.

［5］Gasparini D，Sponza M，Marzio A，et al.Combined treatment，TACE and RF ablation in HCC:preliminary results［J］.Radiolmed(Torino)，2002，104(5-6):412-420.

［6］Dodd GDⅢ，Soulen MC，Kane RA，et al.Minimally invasive treatment of malignant hepatic tumors:at the threshold of a major breakthrough［J］.Radiographics，2000，20(1):9-27.

［7］Buscarini L，Buscarini E，Di Stasi M，et al.Percutanous radiofrequency thermal ablation combinend with transcatheter arterial embolization in the treatment of large hepato-cellular carcinoma［J］.Ultraschall Med，1999，20(2):47-53.