杜慶聰，郭 佳，楊奎忠

(武警山東省總隊(duì)醫(yī)院，濟(jì)南250014)

患者男，43歲，因突發(fā)左側(cè)上腹部劇烈疼痛3 h，于2011年5月20日入我院就診。患者無(wú)明顯胸悶、憋喘等癥狀。急診查血常規(guī) WBC 11.0 ×109/L、NE%58.3%、RBC 4.97 ×1012/L、Hb 164 g/L;血淀粉酶20.0 U/L;尿常規(guī) RBC 12 個(gè)/μl;心電圖無(wú)異常。肌注山莨菪堿10 mg，效果欠佳，為求進(jìn)一步治療收住泌尿外科。入院查體:T 36.8℃，P 90次/min，R 25 次/min，BP 130/80 mmHg，神志清，精神差，痛苦貌;腹部平坦，全腹腹肌緊張，左上腹壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音4次/min;雙腎區(qū)無(wú)叩痛。肌注黃體酮20 mg、強(qiáng)痛定100 mg，腹痛無(wú)緩解。行腹部B超檢查，泌尿系未見(jiàn)明顯結(jié)石影;行腹部透視檢查，膈下未見(jiàn)游離氣體;順行胸部透視，發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸腔大量積液、積氣。胸部CT檢查示，左側(cè)胸腔大量積液、積氣，左肺壓縮＞90%。請(qǐng)胸外科會(huì)診后，立即行胸腔閉式引流術(shù)，引出少量氣體及大量棕褐色液體，量約2 000 ml，液體中摻有食物殘?jiān)；颊吒雇窗Y狀略減輕。仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，患者無(wú)外傷史，腹痛前0.5 h因飲酒有劇烈嘔吐史，且嘔吐時(shí)強(qiáng)力下咽抑制嘔吐動(dòng)作。懷疑自發(fā)性食管破裂。即行食管泛影葡胺造影，造影劑自食管下段漏入胸腔，食管破裂診斷成立。立即行胃腸減壓，并急癥行開(kāi)胸探查術(shù);術(shù)中見(jiàn)胸腔內(nèi)大量棕褐色積液，并混有食物殘?jiān)?食管下段膈肌食管裂孔上方有長(zhǎng)約3cm裂口，黏膜外翻;徹底沖洗胸腔，行食管破裂修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后患者恢復(fù)良好，腹痛癥狀消失，進(jìn)普食后無(wú)明顯不適，自動(dòng)出院。

討論:嘔吐導(dǎo)致食管破裂可能機(jī)制為:由于劇烈嘔吐造成腹腔內(nèi)壓力突然升高，向上擠壓食管，同時(shí)環(huán)咽肌反應(yīng)性痙攣、收縮，使食管內(nèi)壓力驟然增加;加之，本例有抑制嘔吐的動(dòng)作，進(jìn)一步使食管內(nèi)壓力增加，食管不能承受其壓力而撕裂，多發(fā)于食管下段狹窄處。食管破裂的特征為突發(fā)胸骨后或上腹部劇烈疼痛，胸悶氣短，縱隔、上胸及頸部皮下氣腫。對(duì)劇烈嘔吐后出現(xiàn)上述癥狀者，應(yīng)高度懷疑食管破裂的可能，臨床上應(yīng)行胸、腹X線(xiàn)片檢查或食管鋇透檢查可協(xié)助明確診斷，一旦診斷明確應(yīng)立即進(jìn)行治療。入院時(shí)本例曾疑為泌尿系結(jié)石，我們認(rèn)為，其原因有以下幾點(diǎn):①詢(xún)問(wèn)病史不詳細(xì):接診時(shí)未仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，忽略了腹痛的誘因?yàn)轱嬀坪髣×覈I吐;②查體不全面:患者因劇烈腹痛就診，導(dǎo)致首診醫(yī)師只進(jìn)行腹部檢查，而忽略了明顯的胸腔積液、積氣的胸部體征;③定式思維:患者尿常規(guī)顯示尿中少量紅細(xì)胞，結(jié)合患者突發(fā)性劇烈腹痛的癥狀，易考慮泌尿系結(jié)石，而忽略了其他系統(tǒng)疾病;④此例患者癥狀不典型，劇烈腹痛為主要癥狀，憋喘、胸痛等癥狀不明顯，其原因可能為漏出液刺激膈肌。因此，作為一名臨床醫(yī)生，思路要寬闊，思維要敏捷，詢(xún)問(wèn)病史要詳細(xì)，查體要仔細(xì)，觀(guān)察病情要嚴(yán)密，這樣才能最大程度避免誤診、漏診。