文海斌，王 剛

(齊魯石化醫(yī)院集團勝利醫(yī)院，山東淄博255434)

股骨干骨折臨床常見，術(shù)后如并發(fā)骨不連，臨床處理較為棘手。2002～2010年，我們采用髂骨植骨術(shù)聯(lián)合交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折術(shù)后骨不連30例，取得較滿意療效?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料:本組30例，男23例，女7例;年齡24～75歲，平均38歲;骨折位于股骨上1/3 7例，中段11例，下1/3 12例;骨折類型為橫斷型5例，斜型9例，粉碎型14例，斜行螺旋型2例;原內(nèi)固定物為鋼板19例，梅花針6例，交鎖髓內(nèi)釘4例，自鎖髓內(nèi)釘1例;距首次手術(shù)間隔8個月～4 a，平均1 a;臨床表現(xiàn)為患肢輕度腫脹，局部疼痛，活動受限，可觸及反?；顒?X線片示，骨折對位對線欠佳，骨折線清晰，間隙增寬，骨折端硬化，髓腔閉合，鋼板松動或斷裂，螺絲釘拔出，髓內(nèi)釘固定者髓腔明顯擴大。

手術(shù)方法:采用硬膜外麻醉，沿同側(cè)或?qū)?cè)髂嵴做弧形切口，依次切開皮下組織;用骨刀切斷髂嵴，保留髂嵴緣;根據(jù)需要取髂嵴緣下面的適量髂骨塊，修剪成多根細骨條狀備用;將髂嵴緣復(fù)位，粗絲線固定，縫合切口。由股骨原切口或股外側(cè)切口進入，取出原內(nèi)固定物;僅做骨折斷端處骨膜分離，切除骨折端間的所有硬化軟組織、增生瘢痕，修整遠、近骨折斷端，切新，不切除骨折端硬化骨痂，打通骨折遠、近端骨髓腔;用骨鑿將骨折斷端及其四周鑿成多條淺細骨槽，依次擴髓后，將合適的交鎖髓內(nèi)釘植入股骨骨折近端;骨折端復(fù)位滿意后，將交鎖髓內(nèi)釘擊入骨折遠端;安放防旋釘，將髂骨骨條塞入骨折斷端間隙，塞緊，并在骨折端周圍均勻平鋪髂骨骨條;切口內(nèi)置引流管1根，另戳口引出;逐層關(guān)閉切口，術(shù)后不行外固定。早期臥床可行屈膝、屈髖功能鍛煉，1～2個月后在不負重情況下扶拐下地活動，2～3個月后復(fù)查有骨痂生長后逐漸負重行走，4～6個月取出交鎖髓內(nèi)釘上端防旋釘。

結(jié)果:本組住院時間為15～27 d，平均20 d;臨床愈合(骨折局部無壓痛及縱向叩擊痛;局部無反常活動;X線片示骨折線模糊，有連續(xù)骨痂通過骨折線;下肢能在平地不扶拐連續(xù)步行3min，并不少于30步;連續(xù)觀察2周骨折處不變形)29例，延遲愈合1例。無交鎖釘及防旋釘斷裂。

討論:研究認為，股骨干骨折術(shù)后發(fā)生骨不連的原因除與股骨本身的解剖學特點有關(guān)外，還與內(nèi)固定選擇不恰當、操作技術(shù)失誤、骨折端血運差、感染、鋼板的應(yīng)力遮擋作用及術(shù)后不正確的功能鍛煉有關(guān)。

骨不連的治療原則是，增強骨折斷端的穩(wěn)定性，刺激骨折斷端的成骨能力。交鎖髓內(nèi)釘通過股骨髓腔中軸固定，接近生物學固定;骨折端承受軸向壓力，其有一定彈性及抗彎曲強度，避免了彎曲、扭轉(zhuǎn)、剪切等有害應(yīng)力。合適的髓內(nèi)釘能牢固維持骨折端的穩(wěn)定性，術(shù)后不需外固定，利于患者早期肢體功能鍛煉和功能恢復(fù)。因此，交鎖髓內(nèi)釘可用于治療骨折術(shù)后骨不連。植骨可刺激骨折斷端的成骨能力。新鮮骨的移植具有較強的成骨刺激作用，能重新激活骨折斷端的成骨能力。本組患者采用髂骨植骨術(shù)聯(lián)合交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，臨床愈合29例，延遲愈合1例，均無交鎖釘及防旋釘斷裂。

注意事項:①術(shù)中不剝離或盡量少剝離骨膜，以保留骨折斷端的血液供應(yīng)。②顯露骨折斷端后，切除骨折斷端周圍軟組織的硬化瘢痕，刮除骨折斷端間纖維瘢痕組織和非健康組織;適當修整骨折斷端處過度增長的硬化外骨痂，不切除硬化骨端;將硬化骨端及骨折遠、近端周圍2～3cm骨皮質(zhì)用骨刀鑿出粗糙面，使骨折端有新鮮創(chuàng)面，利于植骨成活。這樣既消除了妨礙骨生長的不利因素，也保持了肢體長度。③擴髓。再次手術(shù)置入交鎖髓內(nèi)釘前，需要擴骨折上、下段髓腔，利于髓內(nèi)釘?shù)陌卜牛瑫r防止骨干破裂。擴髓能造成髓腔內(nèi)骨組織損傷，但此損傷是暫時的;而擴髓產(chǎn)生的骨碎屑在髓腔內(nèi)是良好的植骨材料，能產(chǎn)生成骨活性成分，刺激骨痂生長;通過骨折端清創(chuàng)形成的粗糙面，也能刺激產(chǎn)生成骨活性物質(zhì)，均有利于骨折愈合，這是骨不連治愈的重要原因。④植骨。本組骨移植均取自髂骨，髂骨為松質(zhì)骨，將其修剪成細條狀，塞入骨折斷端及骨折端周圍，與骨折端粗糙面緊密接觸，形成骨橋，類似骨痂，同時提供了骨生長所必需的骨誘導(dǎo)成分和支架，利于骨折愈合。⑤正確功能鍛煉。術(shù)后患者應(yīng)盡早在醫(yī)師指導(dǎo)下進行肢體功能鍛煉，骨折端的微動可刺激骨痂生長，但前提是骨折端要維持相對穩(wěn)定性;而何時負重、棄拐行走，需根據(jù)骨折愈合情況而定。