林永杰，石恩東，王炳臣，毛軍勝，張 凱，王國偉

(山東省交通醫(yī)院，濟(jì)南250031)

2002年4月～2010年7月，我們對19例髖臼后壁粉碎性骨折患者以股骨頭為模板進(jìn)行復(fù)位固定，取得較滿意療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:本組男16例、女3例，年齡18～62歲。受傷原因?yàn)榻煌▊?6例，墜落傷3例;病變在左髖15例，右髖4例;均經(jīng)X線及CT檢查診斷為髖臼后壁粉碎性骨折，其中2例骨折缺損達(dá)20%。合并失血性休克2例，髖關(guān)節(jié)后脫位3例，坐骨神經(jīng)損傷(腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)聯(lián)合傷)、股骨頭骨折、髖臼后壁橫形骨折及骨盆骨折各1例。

治療方法:患者入院后，先對合并失血性休克者輸血、輸液，補(bǔ)充血容量;伴髖關(guān)節(jié)后脫位者在硬膜外麻醉下急癥行Allis法成功復(fù)位。術(shù)前先行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引2～3 d。手術(shù)時(shí)患者取側(cè)臥位，行Kocher-Langenbeck切口，顯露髖臼后壁可見粉碎的骨折片及股骨頭。清理沖洗髖關(guān)節(jié)，先復(fù)位股骨頭，再以股骨頭為模板，將粉碎的后壁骨折片在股骨頭表面逐一復(fù)位;先復(fù)位大骨折塊，再將其與其他骨折塊連接，恢復(fù)髖臼后壁的弧形解剖結(jié)構(gòu)(勿在關(guān)節(jié)囊上剝離骨折片，以防關(guān)節(jié)后壁缺血壞死)。用重建鋼板以股骨頭為模板塑形后，沿坐骨結(jié)節(jié)至髂骨外側(cè)固定骨折，在X線或CT導(dǎo)引下確定螺釘位于關(guān)節(jié)外，注意松質(zhì)骨螺釘不要置入關(guān)節(jié)內(nèi)。對髖臼后壁粉碎性骨折缺損達(dá)20%者，術(shù)中取髂骨4cm，以股骨頭為模板修剪成缺失后壁的形狀，然后重建鋼板，用松質(zhì)骨螺釘固定。坐骨神經(jīng)損傷者術(shù)中避免壓迫神經(jīng)周圍組織，術(shù)后給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療;股骨頭骨折者術(shù)中行股骨頭骨折復(fù)位，用可吸收螺釘固定。術(shù)后放置負(fù)壓引流24～48 h;年齡大者術(shù)后第2天皮下注射低分子肝素鈣5 000 IU。術(shù)前1 d、術(shù)中及術(shù)后用抗生素5 d，術(shù)后行股骨髁上骨牽引1周，1周后去除骨牽引、臥床，逐漸CPM功能鍛煉;8周后扶雙拐、患肢免負(fù)重行走，12周后棄拐負(fù)重行走。

結(jié)果:根據(jù)Matta復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，本組X線復(fù)查顯示髖臼后壁解剖復(fù)位9例，滿意復(fù)位8例，不滿意復(fù)位2例;并發(fā)髖關(guān)節(jié)間隙狹窄2例，股骨頭壞死1例(后行全髖置換術(shù))，異位骨化BrookerⅠ型4例、Ⅱ型2例、Ⅲ型1例。術(shù)后隨訪4～66個月，平均34個月，根據(jù)改良Merle d'Aubigne臨床評定標(biāo)準(zhǔn)評分，本組優(yōu)(18分)4例，良(15～17分)10例，一般(13～14分)4例，差(＜13分)1例。1例坐骨神經(jīng)損傷患者術(shù)后6周癥狀消失。本組無發(fā)生感染及骨不愈合者。

討論:臨床上，髖臼后壁粉碎性骨折雖僅累及部分髖臼后柱，但其對髖臼與股骨頭間的應(yīng)力影響很大。有學(xué)者報(bào)道，髖臼后壁骨折對髖臼的影響從后壁1/3骨折時(shí)已經(jīng)開始。正常情況下髖臼前后壁有向周邊分散負(fù)荷的作用，其后壁骨折后破壞了正常力的傳導(dǎo)作用，使髖臼頂應(yīng)力集中，加之后壁粉碎性骨折可致其應(yīng)力缺損，故下肢屈曲內(nèi)收時(shí)，因后壁阻擋應(yīng)力缺失而易致髖關(guān)節(jié)后脫位。

髖臼后壁骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療原則為髖臼關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、穩(wěn)定內(nèi)固定和及早行功能鍛煉。有學(xué)者報(bào)道424例髖臼后壁骨折患者，手術(shù)治療達(dá)到解剖復(fù)位和非解剖復(fù)位的優(yōu)良率分別為89%、54%。因此，穩(wěn)定的解剖復(fù)位是提高髖臼后壁骨折療效的關(guān)鍵，也為患者以后髖關(guān)節(jié)置換提供解剖基礎(chǔ)。本組1例發(fā)生股骨頭壞死，術(shù)后2 a行全髖關(guān)節(jié)置換，早期的髖臼后壁解剖復(fù)位為其提供了治療基礎(chǔ)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，髖臼關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位與非解剖復(fù)位患者術(shù)后近期功能評定無明顯差別，但術(shù)后遠(yuǎn)期行解剖復(fù)位者的療效明顯高于非解剖復(fù)位者。因此，術(shù)中盡量達(dá)到解剖復(fù)位是治療髖臼后壁骨折的目標(biāo)。

因髖臼后壁為弧形解剖結(jié)構(gòu)，無解剖標(biāo)志，故對髖臼后壁的粉碎性骨折片通過手術(shù)很難達(dá)到髖臼解剖復(fù)位。我們用復(fù)位的股骨頭為解剖標(biāo)志，以股骨頭為模板，在其表面復(fù)位粉碎的骨折片，其手術(shù)簡單、復(fù)位效果滿意。為確保手術(shù)療效，我們認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①術(shù)前糾正患者全身情況，包括補(bǔ)充血容量等;有髖關(guān)節(jié)后脫位者先閉合復(fù)位，術(shù)前持續(xù)骨牽引，減少股骨頭對髖臼后緣的壓力，有利于術(shù)中粉碎增大的子宮和胎頭壓迫盆腔內(nèi)輸尿管，導(dǎo)致機(jī)械性梗阻，也影響腎盂的尿液排空。另外，由于乙狀結(jié)腸的存在，妊娠子宮多右旋，使右側(cè)輸尿管更易受壓。因此，妊娠婦女多以右腎積水為主。本組右腎積水11例，僅1例雙側(cè)腎積水。

目前，妊娠合并腎積水首選保守治療，包括囑患者多飲水、保持外陰清潔、注意臥床休息，右側(cè)腎積水者采取左側(cè)臥位、雙側(cè)腎盂積水者左右輪流側(cè)臥，嚴(yán)重者可留置導(dǎo)尿。當(dāng)保守治療未能緩解腎積水，可于患側(cè)置入輸尿管支架治療。一般于產(chǎn)后1周左右拔管，如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管感染應(yīng)及時(shí)拔出或更換。我們對12例首選保守治療，效果欠佳，后行膀胱鏡下置雙J管，手術(shù)順利。術(shù)后5例出現(xiàn)輕度泌尿系感染，給予控制感染后繼續(xù)保留雙J管，均于產(chǎn)后1周左右拔管。因此，我們認(rèn)為對保守治療效果不好的妊娠合并腎積水患者，可選用膀胱鏡下患側(cè)置雙J管治療。

注意事項(xiàng):①嚴(yán)格無菌操作，避免術(shù)中感染。②妊娠患者膀胱形態(tài)常有變化，增加了術(shù)中尋找輸尿管口的難度，要求動作輕柔，緩慢操作，進(jìn)出器械小心謹(jǐn)慎，避免粗暴，亦可換用30°膀胱鏡觀察。③沖洗用水避免過快、過涼，術(shù)中密切關(guān)注患者反應(yīng)。④術(shù)后常規(guī)應(yīng)用青霉素防止感染。