馬英花

(聊城市腦科醫(yī)院，山東聊城252000)

垂體瘤是顱內(nèi)常見(jiàn)的腫瘤，可引起多種內(nèi)分泌癥狀及多臟器、器官損害。2010年5月～2011年4月，我們共對(duì)39例垂體腺瘤患者行單鼻孔經(jīng)蝶入路手術(shù)，其中19例術(shù)后出現(xiàn)不同類型并發(fā)癥?，F(xiàn)分析并發(fā)癥發(fā)生原因并提出預(yù)防對(duì)策。

臨床資料:本組39例垂體腺瘤患者，男23例，女16例;年齡17～72歲，平均35.6歲;病程6 d～20 a，平均4.6 a。術(shù)前均行頭部MRI平掃及CT蝶竇薄層冠狀位掃描檢查，并行視力、視野及三碘甲狀腺原氨酸(T3)、促甲狀腺激素(TSH)檢查;內(nèi)分泌分型為泌乳素型(PRL)15例(51.72%)，無(wú)功能型10例(25.64%)，生長(zhǎng)激素型(GH)10例(25.64%)，其他類型3例(7.69%)。手術(shù)方法:均在插管全麻下行單鼻孔經(jīng)蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)，患者取仰臥位，頭后仰，低于水平面15°～30°，自一側(cè)鼻孔至骨性鼻中隔前方切開(kāi)鼻黏膜，分離黏膜與軟骨和蝶竇前下壁骨質(zhì)，解剖顯露蝶竇開(kāi)口，打開(kāi)蝶竇前壁并處理蝶竇黏膜，確定鞍底，于鞍底中部或稍偏于腫瘤側(cè)打開(kāi)鞍底，切開(kāi)鞍底硬膜，探見(jiàn)腫瘤后以吸引器及刮圈切除腫瘤，保護(hù)垂體組織、鞍隔及周圍正常結(jié)構(gòu)，封閉鞍底，鼻腔堵塞油紗條壓迫蝶竇前壁處鼻黏膜，6～72 h拔除。結(jié)果:術(shù)后19例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中尿崩癥狀10例，8例5～7 d出院時(shí)自行恢復(fù)(為術(shù)后一過(guò)性)，2例經(jīng)口服彌凝3個(gè)月后復(fù)查正常;垂體功能不足4例，主要為皮質(zhì)醇激素低下，予以相應(yīng)激素替代治療1個(gè)月左右恢復(fù);外展神經(jīng)麻痹3例，均未行特殊處理，3～6個(gè)月自行恢復(fù)正常;腦脊液鼻漏1例，經(jīng)采取足高頭低臥床位、腰大池置引流管引流7～14 d后痊愈;視力減退1例，2～24 h復(fù)查CT、手術(shù)探查鞍內(nèi)未見(jiàn)明顯血腫，去除部分填塞于鞍內(nèi)明膠海綿后視力好轉(zhuǎn)。

并發(fā)癥發(fā)生原因及與預(yù)防措施:①尿崩:為單鼻孔經(jīng)蝶入路切除垂體腺瘤最常見(jiàn)的并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)生率為4.7%～60.0%，多為一過(guò)性。原因主要為手術(shù)損傷垂體后葉或垂體柄受牽拉、擠壓，亦有可能為手術(shù)破壞上述部位的血液供應(yīng)而導(dǎo)致垂體后葉素分泌異常引起。出現(xiàn)尿崩時(shí)可予垂體后葉素，嚴(yán)格記錄出入量、監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，適量補(bǔ)充水與電解質(zhì)。預(yù)防措施為掌握嫻熟顯微外科操作技術(shù)，解剖分離時(shí)仔細(xì)辨別腫瘤與正常組織，操作要輕柔。②垂體功能不足:多因手術(shù)損傷腺垂體所致，多為可逆性，術(shù)中切除正常垂體過(guò)多時(shí)則可能導(dǎo)致長(zhǎng)期垂體功能低下。處理措施主要為應(yīng)用相應(yīng)激素替代治療。預(yù)防措施為術(shù)中正確辨認(rèn)腫瘤組織與正常垂體組織，避免過(guò)度牽拉與擠壓垂體組織;術(shù)前、術(shù)后常規(guī)檢查垂體激素及甲狀腺功能，并及時(shí)予相應(yīng)替代激素治療(甲狀腺功能低下者多伴有皮質(zhì)激素低下，宜同時(shí)予以補(bǔ)充)。③腦脊液鼻漏:原因多為術(shù)中鞍隔處理不當(dāng)，導(dǎo)致鞍隔孔蛛網(wǎng)膜破裂、蛛網(wǎng)膜下腔完整性被破壞;亦有部分為腫瘤本身破壞周圍組織結(jié)構(gòu)所致。預(yù)防措施為術(shù)中積極保護(hù)鞍隔蛛網(wǎng)膜，遇到腦脊液漏時(shí)積極修補(bǔ)鞍底。④視力減退:本組視力減退者均為術(shù)前即有視力障礙的垂體大腺瘤患者，其發(fā)生原因主要為鞍內(nèi)堵塞明膠海綿過(guò)多或鞍內(nèi)出現(xiàn)血腫;有報(bào)道認(rèn)為手術(shù)直接損傷視神經(jīng)、視交叉或損傷上述部位的血供亦可引起視力減退。預(yù)防措施:患者術(shù)后清醒主觀感覺(jué)視力減退時(shí)及時(shí)復(fù)查CT并與術(shù)前情況對(duì)比，如鞍內(nèi)占位較術(shù)前明顯增大則宜再行手術(shù)減少鞍內(nèi)堵塞物或清除鞍內(nèi)血腫，挽救殘存視力。⑤外展神經(jīng)麻痹:較少見(jiàn)，本組3例均發(fā)生于侵襲性垂體大腺瘤患者，發(fā)生原因可能為術(shù)中刮圈刮除侵入到海綿竇內(nèi)腫瘤時(shí)損傷了外展神經(jīng)，或清除腫瘤時(shí)牽拉了組織和包膜侵襲、粘連的外展神經(jīng)。該并發(fā)癥一般不需特殊處理，多能在3～6個(gè)月恢復(fù)。預(yù)防措施為正確判斷與選擇海綿竇內(nèi)腫瘤切除程度及注意保護(hù)正常組織。⑥其他并發(fā)癥:包括顱內(nèi)或局部感染、頸內(nèi)動(dòng)脈損傷及出血、鼻中隔穿孔及蛛網(wǎng)膜下腔出血等，均較少見(jiàn)或罕見(jiàn)。本組未發(fā)生此類并發(fā)癥。

總之，單鼻孔經(jīng)蝶入路切除垂體腺瘤手術(shù)并發(fā)癥多見(jiàn)，熟悉局部顯微解剖、掌握良好的手術(shù)技巧、術(shù)后嚴(yán)密觀察病情可有效降低及預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。