王志強(qiáng)，劉廣洛，馬春生

(中國(guó)人民解放軍第150中心醫(yī)院，河南洛陽(yáng)471031)

食管、賁門癌術(shù)后吻合口漏是一種常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)發(fā)生率在2%～5%［1］。2006年8月～2010年9月，我們共為750例患者施行食管、賁門癌手術(shù)，結(jié)果無(wú)一例發(fā)生吻合口漏。現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:本組食管、賁門癌切除術(shù)患者750例，男485例，女265例;年齡27～75歲。其中食管癌575例，賁門癌166例，食管、賁門混合癌9例;并食管穿孔1例，食管異物1例，巨大食管平滑肌瘤1例。

治療方法:①術(shù)前處理:完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌，禁煙1周，并加強(qiáng)咳嗽、呼吸功能鍛煉以利于術(shù)后有效排痰;口服慶大霉素，予胃腸外靜脈高營(yíng)養(yǎng)或胃腸管鼻飼飲食改善營(yíng)養(yǎng)狀況;7例貧血者補(bǔ)充紅細(xì)胞，4例低蛋白血癥者補(bǔ)充人血白蛋白;術(shù)前1 d肌注廣譜抗生素，并口服慶大霉素和甲硝唑片。②手術(shù)方法:常規(guī)開胸，游離食管和胃，注意避免損傷胃底部黏膜(吻合部位)、保護(hù)胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，避免牽拉導(dǎo)致血管弓損傷或形成微血栓影響血液灌注;將吻合器抵釘座置入預(yù)縫合食管荷包內(nèi)并結(jié)扎(避免食管黏膜破裂、脫垂)，使用一次性管狀吻合器吻合切口，于吻合口下方2cm胃組織縫合三針懸吊于縱隔胸膜，吻合口完全包埋于縱隔或頸部?jī)?nèi)，確保吻合口無(wú)張力;縮胃成管形，將胸胃固定于胸腔或縱隔;術(shù)中常規(guī)放置胃管和空腸營(yíng)養(yǎng)管，重建食管裂孔，避免梗阻或膈疝發(fā)生。③術(shù)后處理:術(shù)后第1天開始經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管滴注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液(瑞素等)，常規(guī)使用廣譜抗生素預(yù)防感染;督促患者盡早下床，鼓勵(lì)其進(jìn)行有效咳嗽、排痰，保持胸水、胃液引流通暢。

結(jié)果:750例手術(shù)均順利，其中頸部吻合85例、右側(cè)胸膜頂吻合192例、主動(dòng)脈弓上吻合296例、主動(dòng)脈弓下吻合11例、膈肌上吻合 166例，均無(wú)吻合口漏發(fā)生。16例(2.2%)出現(xiàn)吻合口狹窄，經(jīng)胃鏡下球囊擴(kuò)張癥狀緩解仍不滿意，遂予食管支架植入治療;4例(0.5%)出現(xiàn)乳糜胸，1例經(jīng)保守治療后治愈，3例二次剖胸、結(jié)扎胸導(dǎo)管后治愈;喉返神經(jīng)損傷5例(0.7%)、反流性食管炎120例(16.0%)，均經(jīng)規(guī)范飲食、調(diào)整生活習(xí)慣及口服質(zhì)子泵抑制劑治療后改善。

討論:臨床實(shí)踐證實(shí)，食管、賁門癌術(shù)后吻合口漏―旦發(fā)生可延長(zhǎng)患者病程、增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至可導(dǎo)致惡病質(zhì)、中毒性休克、多臟器衰竭、死亡。本資料顯示，750例手術(shù)均無(wú)吻合口漏發(fā)生?？赡芘c以下幾方面有關(guān):①術(shù)前準(zhǔn)備充分，積極糾正合并疾患，排除手術(shù)禁忌證。②術(shù)中操作手法輕柔、細(xì)致，全部手術(shù)使用機(jī)械消化道吻合器［2］，注意保證吻合口切圈完整，吻合后用食指探查或直視下判斷吻合口是否光滑、完整及有否出血等，必要時(shí)予吻合口內(nèi)部黏膜縫扎修補(bǔ);采取于吻合口前壁、后壁、側(cè)壁三點(diǎn)式懸吊法縫合可有效減小吻合口張力;吻合口完全固定于縱隔胸膜或頸部?jī)?nèi)可減少其活動(dòng)度，利于早期愈合。③管狀胃［3］本身容積小，加之術(shù)后充分胃腸減壓可進(jìn)一步減少胃張力、促進(jìn)吻合口愈合。④術(shù)后早期空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)［4］比較符合機(jī)體生理代謝狀態(tài)，能提供病情恢復(fù)所需熱量，并能促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

［1］邵令方，張旒德.食管外科學(xué)［M］.石家莊:河北科學(xué)技術(shù)出版社，1987:610.

［2］Chunwei F，Qingzeng N，Jianiang L，et al.Cervical esophagogastric anastomosis with a new stapler in the surgery of esophageal carcinoma［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2005，28(2):291-295.

［3］郭石平，張弘廣，馬炎炎，等.消化道吻合器頸部食管胃吻合治療食管癌346例臨床報(bào)告［J］.中華腫瘤雜志，2007，29(2):151-153.

［4］Longhini A，Della NF，Grechi A，et al.Surgical approach in the management of oesophageal tumours:considerations eased on therapeutic results［J］.Chirltal，2009，61(4):449-460.