盧 瀟,洪含霞

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科,江蘇南京,210029)

作者回顧性總結(jié)本科2009年1月～2010年12月間共為25例腎癌(直徑<4 cm)患者施行腹腔鏡下保留腎單位的腎部分切除術(shù)均獲成功?，F(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組 25例,男 17例,女 8例;年齡 40～70歲,平均52歲。術(shù)前所有患者均已行CT、B超等檢查明確診斷,并且腫瘤無周圍器官浸潤及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,同時(shí)行核磁共振血管成像了解血管走向以及分布情況,患者腎功能檢查正常。術(shù)后病理診斷均為小腎癌。

本組手術(shù)均采用氣管插管全身麻醉,健側(cè)臥位,升高腰橋,取腹膜后途徑腹腔鏡入路。

25例手術(shù)均獲成功。手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)既能有效地切除腫瘤,又能保留腎功能[1]。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理:外科手術(shù)患者術(shù)前心理護(hù)理是手術(shù)能否順利實(shí)施的關(guān)鍵,術(shù)前焦慮和恐懼直接影響患者術(shù)后恢復(fù)。因此護(hù)理人員的語言、行為、儀表應(yīng)讓患者滿意,使患者獲得安全感。同時(shí)保持病室安靜整潔,為患者創(chuàng)造一個(gè)舒適的住院環(huán)境。耐心解答患者提出的問題,向其提供全面的治療信息,幫助患者了解病情。介紹既往成功病例,講解手術(shù)方法和步驟,使患者對手術(shù)及術(shù)后效果有正確的評價(jià)。積極調(diào)動(dòng)患者的社會(huì)支持體系,鼓勵(lì)家屬共同參與對患者的護(hù)理過程,調(diào)動(dòng)患者維護(hù)自身健康的潛能,使患者保持良好的精神狀態(tài)迎接手術(shù),提高患者依從性,以利于術(shù)后護(hù)理的開展。

病情觀察:血尿、疼痛、腫塊是典型的腎癌“三聯(lián)征”[2]。因此護(hù)理上需要注意觀察患者尿液的顏色、性狀,患者腰痛的程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間以及患者腰部是否有腫塊及其大小。

術(shù)前準(zhǔn)備:指導(dǎo)并協(xié)助患者完善術(shù)前相關(guān)檢查,備皮、備血。給予患者飲食知識(shí)的指導(dǎo),改善患者全身營養(yǎng)狀況,提高患者對手術(shù)的耐受力。同時(shí)做好床上基本生活訓(xùn)練,向患者及家屬講解術(shù)后絕對臥床的重要性,指導(dǎo)患者練習(xí)在床上平臥位進(jìn)食和大小便。因術(shù)后劇烈咳嗽、咳痰易導(dǎo)致術(shù)側(cè)腎出血,術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)患者戒煙2～3周并進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽咳痰的訓(xùn)練。術(shù)前禁食12 h、禁飲6～8 h,術(shù)前晚灌腸。術(shù)日晨備好術(shù)中所需藥品及物品,遵醫(yī)囑執(zhí)行術(shù)前用藥。根據(jù)手術(shù)要求鋪好麻醉床,備好術(shù)后用物。

2.2 術(shù)后護(hù)理

嚴(yán)密的病情觀察:術(shù)后患者取去枕平臥位,保持呼吸道通暢,及時(shí)清除呼吸道分泌物。遵醫(yī)囑給予氧氣3 L/min持續(xù)鼻導(dǎo)管吸入,維持血氧飽和度(SpO2)95%以上,監(jiān)測血壓、呼吸、心率1次/h。同時(shí)加強(qiáng)患者腎功能的觀察,由于手術(shù)對腎臟的直接影響,可暫時(shí)增加健側(cè)腎臟負(fù)擔(dān)。術(shù)后應(yīng)注意觀察導(dǎo)尿管排尿情況,注意有無血尿,準(zhǔn)確記錄出入液量,根據(jù)血尿生化檢查調(diào)整水和電解質(zhì)攝入量,防止電解質(zhì)紊亂。

切口及引流管護(hù)理:術(shù)后常規(guī)放置腹膜后引流管及留置尿管,應(yīng)保持管道的通暢并妥善固定,避免折疊、滑脫,觀察引流情況,準(zhǔn)確記錄尿量。因尿量的多少反應(yīng)術(shù)后腎功能的情況,若尿量少,液體出入量較大時(shí),應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理,防止術(shù)后水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。引流袋更換1次/d,尿道口用0.5%碘伏消毒2次/d或使用潔悠神抗菌敷料外噴。密切觀察切口處有無滲血、滲液,保持敷料外觀干燥,切口處可給予腹帶加壓保護(hù)。

體位指導(dǎo)及功能鍛煉:術(shù)后患者應(yīng)絕對臥床2周,避免劇烈體位改變,一切活動(dòng)均在床上進(jìn)行,包括飲食及二便。因劇烈的不適當(dāng)活動(dòng)或過早下床活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致腎殘端破裂出血[3],嚴(yán)重者會(huì)有再次手術(shù)或切除病腎的可能性。平時(shí)護(hù)理人員可以將患者床頭搖高15°左右,更換衣服及翻身時(shí),一定要將患者腰背部保持直線,不可扭曲,防止術(shù)后出血[4]。剛開始盡量少動(dòng),隨著時(shí)間的推移,活動(dòng)量可適當(dāng)增加。在此期間護(hù)理人員應(yīng)做好一切生活護(hù)理。加強(qiáng)患者飲食指導(dǎo),讓患者合理規(guī)律飲食,必要時(shí)使用緩瀉劑,避免術(shù)后便秘。但患者長期臥床要預(yù)防壓瘡。本科常用的護(hù)理措施是指導(dǎo)患者盡早自行膝、踝、趾關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng),促進(jìn)肌肉張力恢復(fù),改善局部血液循環(huán)。同時(shí)給予患者翻身墊,協(xié)助其翻身。若無手術(shù)禁忌的患者術(shù)后常規(guī)使用抗血栓梯度壓力帶,防止下肢靜脈血栓形成。對于年齡較大、身體過于瘦弱者,術(shù)前可以預(yù)防性使用康惠爾透明敷料貼于骶尾部,效果明顯。

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理:①出血:多發(fā)生于術(shù)后3～5天[5],術(shù)后出血主要由腎創(chuàng)面止血不徹底引起。應(yīng)密切觀察BP、HR、尿量等生命體征的變化。注意傷口敷料有無滲血,腰腹部有無腫脹、飽滿甚至淤血表現(xiàn)。注意觀察引流液的量及顏色,若引流量>100 ML/H連續(xù)2小時(shí)以上或出血較多持續(xù)引流出鮮紅色液體,或伴有心率增快、血壓下降、尿液顏色變?yōu)檠詴r(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理,行交叉配血實(shí)驗(yàn),同時(shí)加快輸液速度,遵醫(yī)囑使用止血藥物,并做好再次手術(shù)的準(zhǔn)備。②高碳酸血癥:由于腹腔鏡手術(shù)是在高壓CO2氣腹下完成的,當(dāng)大量的外源性CO2吸收入血后機(jī)體無法代償,從而可能導(dǎo)致CO2潴留。此時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)煩躁、疲乏、心律不齊、面色青紫等癥狀。護(hù)理上應(yīng)遵醫(yī)囑維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。注意觀察患者神志及呼吸頻率、節(jié)律,加強(qiáng)呼吸道管理,保持呼吸道通暢,促進(jìn)CO2排出。

出院指導(dǎo):指導(dǎo)患者術(shù)后2周內(nèi)需絕對臥床休息,術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。慎用有腎毒性的藥物和食物。術(shù)后密切隨訪,定期復(fù)查B超及腎功能。

[1] 楊典東,高振利.腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)治療腎腫瘤[J].中華泌尿外科雜志,2010,31(1):32.

[2] 陳孝平.七年制規(guī)劃教材外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:867.

[3] 吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南:山東大學(xué)出版社,2004:967.

[4] 金建娣,程 瑛.保留腎組織腎部分切除術(shù)的護(hù)理[J].杭州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報(bào),2002,23(3):112.

[5] 陳 莉.腎部分切除術(shù)術(shù)后出血原因分析及護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2010,16(24):2926.