黃 菊

(江蘇省南通市第二人民醫(yī)院骨科,江蘇南通,226002)

隨著社會發(fā)展和生活水平的提高,人們對生存質(zhì)量的要求也相應(yīng)提高。髖部骨折是老年人的常見致命性損傷之一,不但給患者自身造成了身心痛苦,而且給社會及家庭帶來了沉重的護(hù)理負(fù)擔(dān)[1]。為了滿足老年髖部骨折患者的生理、心理、康復(fù)等各方面的需要,深化以“患者為中心”的服務(wù)宗旨,本科自2010年5月起對41例患者實(shí)施全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù),取得滿意效果,現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2009年4月～2011年5月收治的79例60歲以上的髖部骨折患者,進(jìn)行回顧性對照分析,按是否接受優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)分為觀察組和對照組。觀察組 41例,男18例,女 23例,年齡 62～93歲(平均78.5歲);其中股骨頸骨折 18例,股骨粗隆間骨折23例;人工股骨頭置換術(shù)6例,人工全髖置換術(shù)8例,加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)11例,動力髖螺釘(DHS)動力髖鋼板內(nèi)固定術(shù)16例。對照組38例;男17例,女21例,年齡61～91歲(平均74.8歲);其中股骨頸骨折16例,股骨粗隆間骨折22例;人工股骨頭置換術(shù)5例,人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)7例,加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)9例,DHS動力髖鋼板內(nèi)固定術(shù)17例。兩組年齡、性別、病種、手術(shù)方式比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

1.2 方法

觀察組采用以下優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù),對照組接受骨科常規(guī)護(hù)理。

術(shù)前優(yōu)質(zhì)護(hù)理:①入院階段。熱情接待患者,詳細(xì)介紹病區(qū)環(huán)境、床位醫(yī)師、同室病友使其盡快適應(yīng),做好訂餐和日常生活用品等準(zhǔn)備工作。做好入院評估,全面了解病情和心理狀態(tài)。入院時患者常主訴疼痛,責(zé)任護(hù)士要主動安慰,同時注意觀察疼痛的性質(zhì)、部位及進(jìn)展,患肢有無腫脹、末梢血運(yùn)、感覺等情況,必要時按醫(yī)囑給予適量鎮(zhèn)靜劑。入院檢查過程中,搬動患者時應(yīng)特別注意輕搬輕放,手法輕柔準(zhǔn)確,盡量減輕痛苦。患者受傷后,日常生活自理能力喪失,加上患肢疼痛、活動障礙及對預(yù)后的擔(dān)憂,極易產(chǎn)生焦慮恐懼等心理,因此醫(yī)護(hù)人員要尊重理解老年人的痛苦,加強(qiáng)溝通交流,向患者講解病情、手術(shù)治療方案、康復(fù)過程及預(yù)期目標(biāo)。老年人因器官系統(tǒng)老化,聽力下降接受能力差,不能及時或正確地接受和理解語言,故應(yīng)耐心細(xì)致講解,語速宜慢,通俗易懂,忌用醫(yī)學(xué)術(shù)語。②術(shù)前準(zhǔn)備階段。建立有效的告知和陪檢制度,各項(xiàng)術(shù)前檢查和操作,均需向患者及家屬告知其目的、方法、注意事項(xiàng)等以取得配合。及時送檢各種血尿標(biāo)本,由服務(wù)中心人員負(fù)責(zé)預(yù)約并全程陪同進(jìn)行相關(guān)的輔助檢查,做好術(shù)前各種化驗(yàn)檢查結(jié)果的收集整理。進(jìn)行手術(shù)適應(yīng)性訓(xùn)練,充分訓(xùn)練床上大小便,指導(dǎo)正確的咳痰方法,囑吸煙者戒煙。術(shù)區(qū)常規(guī)備皮,術(shù)前晚通知禁食禁水,視患者具體情況,必要時給予鎮(zhèn)靜劑,以保證充足的睡眠。③術(shù)前牽引護(hù)理。術(shù)前持續(xù)皮膚牽引或骨科牽引,取仰臥位,軀干、骨盆及下肢在同一軸線上,患肢外展足中立位。老年患者皮膚較薄,韌性較差,牽引的重量不宜過大,一般小于3 kg,重量不可隨意增減,并觀察皮膚的完整性,釘?shù)烙袩o滲液等。

術(shù)后優(yōu)質(zhì)護(hù)理:①病情觀察。患者術(shù)后均需去枕平臥,禁食禁水6 h;吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密觀察神志、瞳孔及生命體征變化;注意觀察傷口的引流量及切口滲血情況;按病情調(diào)節(jié)輸液速度和藥物治療,如有輸血,應(yīng)觀察有無輸血反應(yīng);應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵的患者,應(yīng)注意排尿情況,必要時留置導(dǎo)尿。②生活護(hù)理。由于術(shù)中多采用硬膜外麻醉或全麻、術(shù)后需絕對平臥6 h以及疼痛等因素,患者日常生活不能自理,護(hù)士幫助完成進(jìn)食、穿衣、翻身、洗漱、大小便等生活護(hù)理。老年髖部骨折患者胃腸功能減退,加之術(shù)后臥床,影響食欲及消化吸收功能,應(yīng)給予易消化,富含鈣、鋅的飲食,并補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)、維生素、纖維素以促進(jìn)傷口愈合,防止便秘。鼓勵患者多飲水,防止鈣鹽沉積,保持患者會陰部清潔,預(yù)防泌尿系感染。給予氣墊床,臀部兩側(cè)每2～3 h交替墊軟枕,保持床單元清潔干燥平整;做好皮膚的清潔衛(wèi)生工作,早晚及大小便后及時溫水擦洗,放置便盆避免擦破皮膚,嚴(yán)防壓瘡發(fā)生。用生理鹽水或溫開水擦洗口腔2～3次/d,保持口腔清潔,提高口腔粘膜抵抗力。穿衣時先穿患側(cè)后穿健側(cè),脫則相反。術(shù)后3 d隨著疼痛減輕,患者體能的增加,進(jìn)行日常生活活動能力(ADL)評估,根據(jù)評估的結(jié)果,給予針對性的幫助,以滿足患者個體的需要,同時鼓勵患者盡量日常生活自理。③患肢的護(hù)理?；颊呋夭》亢蟀釀右溯p柔,采用3人搬運(yùn)法至床;取平臥位,患肢膝下墊一軟枕使膝關(guān)節(jié)屈曲10°左右;兩腿之間放置軟枕,保持患肢于外展30°中立位,盡量穿釘子鞋,防止患肢外旋內(nèi)收,忌抬高床頭。術(shù)后48 h內(nèi)嚴(yán)密觀察患肢末端血液循環(huán)情況,皮膚有無溫度、水腫、色澤等變化,有無感覺及運(yùn)動障礙。

康復(fù)階段護(hù)理:第1階段術(shù)后3 d內(nèi),護(hù)士幫助患者實(shí)施規(guī)定的訓(xùn)練項(xiàng)目。包括:①股四頭肌靜力收縮運(yùn)動;②踝關(guān)節(jié)的主動屈伸及旋轉(zhuǎn)動作;③健腿支撐抬臀運(yùn)動。3次/d,每個動作每次做10下。第2階段術(shù)后第4天開始,在進(jìn)行上述運(yùn)動的同時增加關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練。訓(xùn)練時由被動向主動過渡,幅度由小到大逐漸增加,而且必需保持股骨不旋轉(zhuǎn)、不內(nèi)收、不引起疼痛情況下進(jìn)行。①直腿抬高運(yùn)動,抬高<30°;②屈髖屈膝運(yùn)動,屈髖<90°;③患肢髖部外展運(yùn)動。3次/d,每個動作每次做10下。第3階段術(shù)后1周左右根據(jù)患者恢復(fù)情況開始進(jìn)行,包括:①坐站訓(xùn)練,即進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的屈伸訓(xùn)練,1～2次/d,20 min/次;②步行訓(xùn)練,由他人協(xié)助抬上身使腿離開床,屈髖<45°;雙手扶床沿逐漸下床站立片刻,如沒有頭暈等癥狀后使用雙拐行走;2周后逐漸增加不負(fù)重狀態(tài)下行走訓(xùn)練。

出院階段優(yōu)質(zhì)護(hù)理:出院前責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情及康復(fù)程度,對患者進(jìn)行健康指導(dǎo):①飲食指導(dǎo)。鼓勵患者補(bǔ)充鈣質(zhì),多食用牛奶及奶制品、豆類、蝦皮、海帶、紫菜等含鈣豐富的食品,并適量補(bǔ)充維生素D,適當(dāng)曬太陽[2];另外應(yīng)告知患者戒煙少酒;②康復(fù)訓(xùn)練。由于患肢功能的恢復(fù)需要較長時間,出院后仍需康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練需要家屬協(xié)助配合進(jìn)行并告知注意事項(xiàng),避免患髖內(nèi)收、外旋。關(guān)節(jié)置換者注意做到不負(fù)重、不做盤腿動作、不坐矮板凳,即曲髖<90°[3]。告知患者患肢不宜過早負(fù)重,棄拐時間因人而易,并注意安全,日常生活中避免重體力勞動和劇烈運(yùn)動;③出院后定期復(fù)查。一般1、3、6個月到門診復(fù)查,以后每半年復(fù)查1次,有意外情況隨時復(fù)診,2年內(nèi)到醫(yī)院取內(nèi)固定物;④虛心聽取患者住院期間對護(hù)理服務(wù)的意見和建議,以便及時改進(jìn)工作,提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

1.3 效果評定

ADL能力評定采用改良Barthel(MBI)指數(shù)評價[4],分別于術(shù)后3 d和術(shù)后2周由同一護(hù)師對患者進(jìn)行評定,比較兩組ADL能力恢復(fù)情況。0～20分為最嚴(yán)重功能缺陷,25～45分為嚴(yán)重功能缺陷,50～70分為中度功能缺陷,75～95為輕度功能缺陷,100分為完全自理?；颊邔ψo(hù)理工作滿意度情況,由本院根據(jù)江蘇省優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)范制定的病員滿意度反饋表所得。

2 結(jié) 果

術(shù)后3 d觀察組MBI評分為(41.67±5.23)分、對照組為(32.51±4.91)分,兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后2周觀察組MBI評分為(82.13±6.45)分、對照組為(67.48±5.92)分,兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)?；颊邔ψo(hù)理工作滿意度情況見表1。

表1 患者對護(hù)理工作滿意度情況(%)

3 討 論

我國已進(jìn)入老齡化社會,髖部骨折是老年期最為常見的一種創(chuàng)傷性疾病[4-5]。方秀統(tǒng)[6]等認(rèn)為,老年髖部骨折術(shù)后死亡原因僅次于心臟病、肺部感染、肺栓塞、腦梗死。老年髖部骨折患者多伴有骨質(zhì)疏松、心腦血管疾病、糖尿病等,骨折后臥床時間較長,極易發(fā)生肺部或泌尿系感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓形成及原發(fā)潛在疾病發(fā)作等[7-9],病情復(fù)雜多變護(hù)理工作量大。2010年衛(wèi)生部全面啟動優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程 ,自5月份起本科開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動,對老年髖部骨折患者實(shí)施術(shù)前—術(shù)后—康復(fù)階段—出院階段全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù),不但滿足了患者生活的需要,也使?？谱o(hù)理能夠落實(shí)到位,同時更保障了患者安全。隨著生活水平的提高,人們對生活質(zhì)量的要求也相應(yīng)提高。ADL是生活質(zhì)量的重要組成部分,它是個人生活獨(dú)立的基礎(chǔ),也是一個人履行角色任務(wù)最基本的準(zhǔn)備性活動[10]。本研究MBI評分,觀察組明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)。另外,開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動以來,病區(qū)的環(huán)境得到明顯改善,護(hù)士與患者接觸增多,患者享受到更為貼心的服務(wù),患者對護(hù)理工作的滿意度明顯提高。

隨著現(xiàn)代醫(yī)院和醫(yī)學(xué)事業(yè)的不斷發(fā)展,護(hù)理工作的職責(zé)和內(nèi)涵發(fā)生了很大轉(zhuǎn)變,患者對護(hù)理工作的要求越來越高。以人為本、以患者為中心、關(guān)心、關(guān)懷照顧患者成了護(hù)理工作的核心理念的中心任務(wù)[11]。作者通過回顧性對照分析顯示:優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)不但能明顯改善老年髖部骨折患者ADL能力,提高生活質(zhì)量,而且能取得使患者滿意的良好效果,能促進(jìn)護(hù)患和諧。

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