秦 怡,徐 馥,陳建平

(江蘇省常州市第一人民醫(yī)院消化科,江蘇常州,213003)

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)是一種微創(chuàng)治療早期消化道腫瘤和黏膜下腫瘤的新技術(shù),其優(yōu)點(diǎn)是能安全地將較大病灶完整、大塊切除[1],剝離的病變能提供完整的病理診斷,病變局部的復(fù)發(fā)率較低[2]。本院自2008年8月至2011年3月共為128例消化道病變的患者施行了內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù),其中87例使用了金屬鈦夾止血、創(chuàng)面縫合和穿孔修補(bǔ),占67%。作為術(shù)中護(hù)士由此而積累了一些經(jīng)驗(yàn)和體會,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組男47例,女 40例,年齡27～84歲,平均61.4歲。病變部位::食管 25、賁門 13例,胃竇、胃體23例,胃角 8例,結(jié)腸7例,直腸 9例,十二指腸2例。所有病例術(shù)前均行超聲內(nèi)鏡檢查,確定病變范圍和層次,排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)前病理:高級別上皮內(nèi)瘤變、癌變、潰瘍或糜爛病灶,直徑>2 cm的廣基息肉。

1.2 器械準(zhǔn)備

OLYMPUS電子胃腸鏡、ERBE ICC 200型高頻電刀和氬氣刀系統(tǒng)、透明帽、注射針、熱活檢鉗、HOOK刀、IT刀、TT刀、金屬鈦夾和鈦夾釋放裝置。其中OLYMPUS系列金屬鈦夾釋放裝置有三種長度:HX-110LR(1 650 mm)、HX-110QR(1 950 mm)、HX-110ur(2 300 mm);金屬鈦夾有 90°和 135°兩種 :其中 90°有HX-610-90(黃色)HX-610-90L(藍(lán)色)、HX-610-90S(白色);135°有 HX-610-135(粉色)HX-610-135L(紫色)HX-610-135S(綠色)。另外準(zhǔn)備好氧氣、心電監(jiān)護(hù)儀、輸液用液體藥物、腎上腺素、止血劑等急救藥品。

1.3 方法

在黏膜剝離的過程中,小的滲血用氬氣刀電凝止血,而對于裸露的血管則使用金屬鈦夾夾閉止血。金屬鈦夾的使用方法是:內(nèi)鏡下經(jīng)活檢鉗道送入鈦夾置放器及安放在前端的鈦夾,在直視下張開鈦夾至最大[3],旋轉(zhuǎn)鈦夾至最佳位置,然后對準(zhǔn)出血口后端之潰破血管兩側(cè),隨即關(guān)閉夾子,鈦夾即將整根出血血管連同附近組織緊箍,截?cái)嘌鱗4],根據(jù)出血灶的性質(zhì)和大小確定上夾多少。切除病灶后仔細(xì)觀察創(chuàng)面是否處理干凈,較大的創(chuàng)面或間質(zhì)瘤挖除后可根據(jù)具體情況選擇不同型號的金屬鈦夾做創(chuàng)面的縫合,防止穿孔。確認(rèn)無異常后抽氣退鏡。

1.4 結(jié)果

87例ESD術(shù)中,85例患者全部1次性完整剝離。1例胃角癌與固有肌層粘連,剝離困難,術(shù)中發(fā)生難以控制的出血,轉(zhuǎn)腔鏡中心手術(shù);另1例直腸側(cè)向發(fā)育性腫瘤患者發(fā)生術(shù)后遲發(fā)性出血,再次予內(nèi)鏡下金屬鈦夾成功止血。術(shù)中67例使用金屬鈦夾止血,26例使用金屬鈦夾作創(chuàng)面縫合,3例術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔,予金屬鈦夾夾閉穿孔部位。人均使用金屬鈦夾數(shù)1～15枚,均在1周左右出院。超聲內(nèi)鏡診斷符合率99%。術(shù)前術(shù)后病理符合率100%。

2 護(hù)理配合體會

2.1 術(shù)前護(hù)理

做好患者的術(shù)前評估,包括心理評估和身體狀態(tài)評估,為手術(shù)、麻醉適應(yīng)證提供依據(jù)[5],與患者進(jìn)行有效溝通,術(shù)前應(yīng)向患者講解ESD的相關(guān)知識,增強(qiáng)患者信心,消除緊張、恐懼心理,以取得患者及家屬的密切配合。

2.2 術(shù)中配合

協(xié)助患者取左側(cè)臥位,予吸氧、心電監(jiān)護(hù),放好牙墊,緩慢靜脈注射丙泊酚,待患者意識消失,睫毛反射及吞咽動作消失,全身肌肉松弛后協(xié)助醫(yī)生開始插鏡。術(shù)中護(hù)士要密切觀察患者的病情變化,尤其是血壓、脈博的改變,觀察有無皮下氣腫、腹部膨隆、氣道壓力突然增加且持續(xù)存在、操作過程中持續(xù)注氣胃腔仍不能展開等穿孔現(xiàn)象[6]。護(hù)士要理解醫(yī)師的切割思路,隨時(shí)把握剝離方向。一旦發(fā)生出血或穿孔,應(yīng)沉著冷靜、有條不紊地配合醫(yī)師進(jìn)行并發(fā)癥的處理[7]。

金屬鈦夾在術(shù)中主要有止血、標(biāo)記、縫合創(chuàng)面、修補(bǔ)穿孔的功能,護(hù)士根據(jù)實(shí)際情況選擇不同型號金屬鈦夾。HX-610-90SC(夾子尾端有粉色、白色、黃色3種),一般用來做標(biāo)記。ESD術(shù)中創(chuàng)面出現(xiàn)搏動性出血時(shí)應(yīng)選用90°S的金屬夾,因?yàn)楸鄱?不妨礙后續(xù)操作。使用時(shí)旋轉(zhuǎn)止血夾裝置的手柄,調(diào)節(jié)金屬夾雙臂的方向把出血血管置于中央,收緊鈦夾,夾閉血管。創(chuàng)面縫合時(shí),可以采用 90°標(biāo)準(zhǔn)型或90°L的鈦夾,90°金屬夾適于抓住柔軟的組織,插入較淺,利于創(chuàng)面的愈合,并能縮短夾子脫落時(shí)間。面積較大的創(chuàng)面,可以用90°L鈦夾夾閉,它打開幅度最大為 1.1 cm,如仍達(dá)不到創(chuàng)面寬度,同時(shí)予內(nèi)鏡吸引,并從創(chuàng)面的邊緣逐一夾起,以達(dá)到縫合目的。而對于較大穿孔的修補(bǔ),可以選擇 HX-610-135L(紫色),135°插入較深,臂長又能抓住更多組織,修補(bǔ)穿孔更安全可靠。

金屬鈦夾釋放裝置的處理關(guān)系到它的使用效果和使用壽命,所以治療中最好多個(gè)釋放裝置交替使用,以免血液凝固不易清洗。使用后必須及時(shí)刷洗,放入配好的酶液里進(jìn)行超聲震蕩,將金屬螺旋管縫隙內(nèi)的污物清除干凈,再放入流動清水中沖洗,洗凈擦干后盤曲成直徑20 cm左右的圓圈,放入專用消毒紙袋內(nèi),環(huán)氧乙烷滅菌。

2.3 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后囑患者常規(guī)禁食24 h,對大病灶ESD后禁食時(shí)間酌情延長,以后可進(jìn)溫涼流質(zhì),逐漸恢復(fù)為正常飲食。放置胃腸引流管要保持其通暢。術(shù)后臥床休息2～3 d,觀察患者有無腹痛、腹脹和皮下氣腫、出血、穿孔等癥狀和體征,如有異常,及時(shí)采取相應(yīng)的措施。

[1] 姚禮慶,周平紅.內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2009:153.

[2] Gotoda T,Friedland S,Hamanaka H,et a.l.A learning curve for ad-vanced endoscopic resection[J].GastrointestEndosc,2005,62:866.

[3] 李日英.內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療非靜脈曲張性上消化道出血45例臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2008,23(12):27.

[4] 陳華生,錢俊波,陳天敏,等.金屬鈦夾治療急性消化道出血48例報(bào)告[J].中國內(nèi)鏡雜志,2004,10(9):84.

[5] 錢犖犖,屠惠明,魏麗君,等.上消化道平滑肌瘤行內(nèi)鏡黏膜切除或剝離術(shù)30例圍術(shù)期護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2010,16(2):20.

[6] 楊美華,劉培會,盧丹萍,等.39例消化道疾病患者行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理[J].全科護(hù)理,2010,7(7):1729.

[7] 葉紅芳.33例內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)的整體護(hù)理[J].護(hù)理研究,2006,20(11):3042.