崔曉黎,沈敬敬

(江蘇省南通市瑞慈醫(yī)院ICU,江蘇南通,226010)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以氣流受限為特征的疾病,它通常是指具有氣流受限的慢性支氣管炎和/或肺氣腫。當(dāng)慢性阻塞性肺病患者二氧化碳分壓(PaCO2)上升,PH下降而引起嗜睡者為機(jī)械通氣的適應(yīng)癥,此時(shí)有創(chuàng)機(jī)械通氣是COPD患者呼吸功能衰竭的一種重要救治措施[1]。本科2009年 10月～2010年10月共收治40例慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭患者,行氣管插管機(jī)械通氣治療,取得了滿意的療效,現(xiàn)將護(hù)理過程報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組均符合COPD診治規(guī)范草案的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]?；颊吖?40例,其中男 31例,女 9例,平均年齡(68±12)歲,在住院期間發(fā)生呼吸衰竭,通氣前pH為 7.20±1.00,PaCO2為(101±19)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),均伴有不同程度的意識(shí)障礙。

1.2 方法

本組患者在常規(guī)抗感染、解痙、平喘、糾正水電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡及營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí),均給予機(jī)械通氣治療,其中氣管插管27例,氣管切開13例。呼吸機(jī)選用PB7200呼吸機(jī),PB840呼吸機(jī)及西門子300A呼吸機(jī),依據(jù)患者的病情設(shè)定通氣模式及呼吸參數(shù):大多數(shù)患者采用同步間歇指令通氣(SIMV)模式或同步間歇指令通氣+正壓支持通氣(SIMV+PSV)通氣模式為主,潮氣量6～8 mL/kg,頻率12～16次/min,氧濃度為25%～50%,控制氣道壓力在 30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)以下,吸呼比(I:E)為1:2～1:3,減少了空氣的滯留。機(jī)械通氣目標(biāo):氧分壓(PO2)>60 mmHg,PaCO2<50 mmHg,待機(jī)時(shí)間1～38 d。

1.3 結(jié)果

其中4例患者因病情危重并發(fā)全身多臟器功能衰竭最終死亡,其余皆成功脫機(jī)拔管,病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)出 ICU。本組病例采取科學(xué)有效的護(hù)理措施,取得了滿意的治療效果。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 一般護(hù)理

保持室內(nèi)潔凈、安靜,適宜的溫度(18～20℃)、濕度(50%～60%),加強(qiáng)口腔護(hù)理,防止感染。鼻飼高蛋白、高熱量、多維生素易消化飲食。根據(jù)病情給予充足的水分,保持營(yíng)養(yǎng)供給,必要時(shí)實(shí)施靜脈營(yíng)養(yǎng)。持續(xù)心電波形、呼吸、血氧飽和度、血壓等生命體征的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。常規(guī)皮膚、泌尿系統(tǒng)護(hù)理,準(zhǔn)確記錄24 h出入量。經(jīng)口氣管插管患者的口腔護(hù)理采取雙人配合的方式行口腔沖洗。

2.2 體位

早期抬高床頭,并適時(shí)取半臥位及坐立位,進(jìn)行活動(dòng)不但可使呼吸道分泌物容易排出(體位引流)、有效改善肺通氣功能,利于早日脫機(jī),而且還可降低胃內(nèi)容物反流和誤吸,防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生[2]。鼓勵(lì)并協(xié)助患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng),可加速血液循環(huán),提高機(jī)體氧合能力,增加心肺功能,從而減少呼吸機(jī)依賴的發(fā)生。

2.3 遵醫(yī)囑用藥

早期經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素,經(jīng)人工氣道留取痰標(biāo)本,根據(jù)痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果,選擇相應(yīng)抗生素,并采取祛痰、解痙、平喘等綜合治療。呼吸衰竭的患者如出現(xiàn)興奮、煩躁、譫妄時(shí)應(yīng)慎用鎮(zhèn)靜藥,以防抑制呼吸中樞。備好一切搶救物品和藥物。

2.4 呼吸道管理

人工氣道吸痰的護(hù)理:研究證明[4],在吸痰前應(yīng)結(jié)合翻身拍背,使痰液從周邊肺野向中心集中。嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則,絕對(duì)避免用吸引口鼻腔的吸痰管再吸引氣道。過多吸痰會(huì)損傷氣道黏膜,造成氣道損傷,支氣管痙攣,缺氧等并發(fā)癥[3-4]。吸痰管的外徑應(yīng)小于氣管導(dǎo)管或套管內(nèi)徑的1/2。吸痰時(shí)注意觀察患者的心率,心律,血壓,血氧飽和度(SPO2)及面色,口唇顏色。如出現(xiàn)SpO2下降或心律失常應(yīng)立即停止吸痰,給予純氧吸入,吸痰時(shí)間以不超過15 s為宜。吸痰完畢應(yīng)進(jìn)行肺部聽診,評(píng)價(jià)吸痰效果。

人工氣道的濕化:對(duì)機(jī)械通氣患者的人工氣道進(jìn)行有效濕化可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí),采用濕熱交換器(HME)+微量泵持續(xù)氣道濕化(8～12 mL/h)。HEM可有效利用患者呼出氣體的溫度和濕度,保持呼出管道的干燥,避免細(xì)菌的孳生,同時(shí)給吸入的氣體加溫加濕;其帶有的細(xì)菌、病毒濾過器可以濾過和吸附呼吸管道中的細(xì)菌,達(dá)到替代上呼吸道的功能,從而減少VAP的發(fā)生[5]。吸痰時(shí),如痰液粘稠,可再次向氣道內(nèi)注入無菌蒸餾水,成人2～10 mL/次,小兒0.5～2 mL/次。

氣管插管的護(hù)理:應(yīng)妥善固定,防止意外拔管,插入不宜過深,一般成人經(jīng)口插管距門齒為(22±2)cm,鼻插管距鼻尖(27±2)cm。X線胸片可見插管末端在第二胸椎下緣或第3胸椎上緣水平。注意觀察患者的胸廓起伏情況,勤聽呼吸音,防止脫管、偏移及進(jìn)入太深(易進(jìn)入右側(cè)支氣管,警惕左側(cè)呼吸音低或聽不到)。人工氣道氣囊充氣量適宜,為了減少VAP的發(fā)生,盡量使用帶聲門下吸引的氣管插管導(dǎo)管,并每4h低負(fù)壓吸引囊上痰液。

呼吸機(jī)的觀察和護(hù)理:應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)應(yīng)從看、聽、測(cè)三方面來觀察?？?①患者有無煩躁或表情淡漠等腦缺氧征象;②胸廓或肺舒張收縮程度;③呼吸機(jī)與患者是否同步,如有拮抗,應(yīng)立即處理。聽:呼吸機(jī)在工作過程中會(huì)發(fā)出有節(jié)奏的聲響,若呼吸機(jī)或氣囊漏氣、氣管內(nèi)積痰、氣管受壓、呼吸機(jī)管道積水、呼吸機(jī)空氣泵壓力不夠等故障時(shí),一般會(huì)發(fā)出異常的聲響,須引起注意,立即檢查,及時(shí)處理。測(cè):測(cè)量心率、血壓、呼吸音、心電圖監(jiān)測(cè)、中心靜脈壓、尿量,定時(shí)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?以便及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。同時(shí)在機(jī)械通氣過程中密切觀察病情變化,特別是氣道壓的變化,以防止氣壓傷出現(xiàn)。

2.5 鎮(zhèn)靜呼喚

在開始使用機(jī)械通氣時(shí),為了讓患者得到充分的休息,減少耗氧量,常使用鎮(zhèn)靜劑。在使用鎮(zhèn)靜劑的時(shí)候,要根據(jù)鎮(zhèn)靜劑的類型、藥理作用、半衰期等做好每日喚醒工作,及時(shí)評(píng)估患者的病情,盡早脫機(jī)拔管。當(dāng)患者自主呼吸能維持機(jī)體適當(dāng)?shù)耐鈺r(shí),血?dú)庵笜?biāo)理想即可按步驟有序撤機(jī),脫機(jī)前應(yīng)撤退鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物,再脫離呼吸機(jī)—?dú)饽曳艢狻喂堋喂芎蟪掷m(xù)低流量吸氧(1～2 L/min)。

2.6 并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

吸痰時(shí)缺氧:吸引前后2～3 min常規(guī)給予100%氧吸入。

低血壓:常因CO2排出過快、患者有效循環(huán)血量不足或正壓過高引起,表現(xiàn)為膚色蒼白,四肢末梢濕冷,血壓下降,心率加快?？商Ц呦轮?擴(kuò)容,必要時(shí)予升壓藥。

胃脹氣:應(yīng)指導(dǎo)患者保持排便通暢,必要時(shí)予胃腸減壓。

2.7 心理護(hù)理

向患者耐心細(xì)致解釋疾病的相關(guān)知識(shí),與患者拉近距離,多與患者溝通,傾聽患者內(nèi)心訴說,消除其緊張情緒,講解不良情緒對(duì)疾病的負(fù)面影響,而樂觀向上的情緒則對(duì)疾病恢復(fù)有促進(jìn)作用[6]。幫助患者樹立信心,關(guān)心安慰患者,使其處于接受治療的最佳狀態(tài)。及時(shí)了解患者的思想動(dòng)態(tài),給予安慰,耐心解答患者的各種提問,幫助患者松弛情緒,鼓勵(lì)其積極配合治療護(hù)理。

[1] 鄭鴻翱,何韶衡.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病會(huì)慢性阻塞性肺氣腫COPD診治規(guī)范(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1997,20(4):199.

[2] 林曉靜,李亞潔,朱順芳.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的非藥物預(yù)防策略[J].中華護(hù)理雜志,2005,40(4):302.

[3] 郭 兵.吸痰前有效拍背對(duì)慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者吸痰效果觀察[J].臨床護(hù)理雜志,2003,2(4):13.

[4] 金碧霞,李秋萍.氣管插管機(jī)械通氣期間的呼吸道管理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2004,19(3):44.

[5] 梁志科,劉朝輝.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防研究進(jìn)展[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2008,18(1):148.

[6] 楊玉玲.高原地區(qū)慢性阻塞性肺疾病伴肺部感染的護(hù)理86例[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2005,21(8):6.

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