廖理芳,俞 穆,張士歡

(安徽省合肥市第二人民醫(yī)院普外科,安徽合肥,230011)

急性胰腺炎(AP)是指多種病因引起的胰酶激活,引起胰腺組織的自身消化,繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征,伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。而重癥急性胰腺炎(SAP)起病急,病情兇險(xiǎn),并發(fā)癥多,常并發(fā)多器官功能不全或衰竭,死亡率高[1-2]。本院采用中西醫(yī)結(jié)合治療重癥急性胰腺炎54例,應(yīng)用舒適理論指導(dǎo)臨床護(hù)理,減輕了患者痛苦,降低了并發(fā)癥和死亡率,促進(jìn)了患者的康復(fù),取得了滿意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本院2006年1月～2011年2月收治重癥急性胰腺炎患者54例,均符合2000年杭州會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],明確診斷,不含結(jié)石嵌頓致急性梗阻性胰腺炎急診手術(shù)病例。其中男33例,女21例,年齡18～82歲,膽源性20例,暴飲暴食飲食不當(dāng)?shù)?3例,無明顯誘因的11例。

常規(guī)禁食禁水,持續(xù)胃腸減壓,抑制胰酶及胃酸分泌,維持水電解質(zhì)平衡,防止休克,防止感染,中藥疏通微循環(huán),營養(yǎng)支持,大黃胃管灌注或灌腸,芒硝腹部外敷等綜合治療。

本組1例高齡患者,帶有基礎(chǔ)疾病、病情兇險(xiǎn),因經(jīng)濟(jì)原因家屬拒絕治療,自動(dòng)出院;1例患者死亡。其余52例均治愈出院。

2 舒適護(hù)理

2.1 做好心理護(hù)理,減輕患者的心理不適

胰腺炎起病急,并發(fā)癥多,因腹痛腹脹,患者自理能力下降、醫(yī)療費(fèi)用高等,給患者帶來很大的心理負(fù)擔(dān),易產(chǎn)生焦慮恐懼情緒;同時(shí)留置胃管、尿管、靜脈管道、監(jiān)護(hù)儀等都給患者帶來不適;部分患者擔(dān)心預(yù)后,情緒低落,缺乏治療信心,甚至不配合治療護(hù)理。心理舒適需求中服務(wù)態(tài)度始終是首選[4],因此護(hù)理人員應(yīng)態(tài)度和藹熱情,關(guān)心體貼、尊重患者;及時(shí)溝通,耐心講解禁食禁水的意義、留置各種管道的重要性和注意事項(xiàng)等[5-6]。

2.2 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,使患者安全舒適

創(chuàng)造舒適的環(huán)境:舒適環(huán)境管理是重要的護(hù)理活動(dòng)[7],應(yīng)盡量將患者安置在患者少的房間,減少探視,經(jīng)常開窗通風(fēng),調(diào)節(jié)病房溫濕度,床單元保持清潔整齊,平整舒適。加強(qiáng)皮膚護(hù)理,預(yù)防壓瘡。

一般護(hù)理:患者臥床休息時(shí)間長,應(yīng)經(jīng)常協(xié)助翻身拍背,防止肺部感染。胰腺炎患者起病初期多有腹痛、腹脹,護(hù)士主動(dòng)協(xié)助其取合適的體位,以減輕不適。給患者采取屈膝半臥位可以有效減輕腹痛。劇烈疼痛可使Oddi括約肌痙攣、胰腺分泌增加甚至休克發(fā)生[8],因此需加強(qiáng)腹痛觀察,腹痛劇烈者,遵醫(yī)囑給予止痛藥物,如哌替啶、嗎啡等,并觀察用藥效果及患者反應(yīng)。不宜選用阿托品等解痙藥物,后者可抑制腸蠕動(dòng)而加重腹脹,也不利于腸功能恢復(fù)。因劇痛輾轉(zhuǎn)不安者,防止墜床。同時(shí)要做好皮膚護(hù)理,留置尿管者清潔消毒尿道口2次/d,防止尿路感染。

口腔護(hù)理:胰腺炎患者禁食水、且留置胃管持續(xù)胃腸減壓,以減少膽胰分泌,減輕炎癥反應(yīng),降低腹內(nèi)壓,緩解腹脹、腹痛,因此禁食、留置胃管時(shí)間長。加上鼻飼中藥,患者有口干咽痛、口腔異味等不適。應(yīng)經(jīng)常協(xié)助漱口,給予口腔護(hù)理2～3次/d,口唇涂石蠟油或潤唇膏,并觀察口腔粘膜、舌苔的變化,注意預(yù)防霉菌感染。

留置胃管的護(hù)理:留置胃管的患者通常有鼻咽部疼痛,惡心,有痰咳不出等不適,國內(nèi)有資料統(tǒng)計(jì)顯示,對(duì)留置鼻胃管承受困難者占32%[9]。因此要選擇粗細(xì)適宜、材質(zhì)柔韌的胃管,插管動(dòng)作輕柔,插管前預(yù)演操作過程,教會(huì)患者如何配合,插管過程中教患者深呼吸放松,及時(shí)分散注意力。必要時(shí)采用鼻、咽喉部表面麻醉,減輕患者不適。插管后妥善固定,減輕因胃管松動(dòng)游離度大而刺激咽喉部產(chǎn)生不適感;同時(shí)每天檢查并更換固定胃管的膠布,用消毒棉簽蘸生理鹽水清潔鼻腔,注意鼻部皮膚情況及鼻腔粘膜有無受壓水腫;觀察胃腸減壓引流量、性質(zhì),及早發(fā)現(xiàn)有無消化道出血。本組1例高齡患者配合差,予以口服利多卡因膠漿10 mL、半臥位插管成功,本組無1例出現(xiàn)留置胃管的相關(guān)并發(fā)癥。

2.3 中藥護(hù)理

急性胰腺炎常常發(fā)生胃腸功能障礙,主要表現(xiàn)為動(dòng)力障礙,腸管的損失和黏膜屏障功能損傷;出現(xiàn)不同程度的腹脹、惡心嘔吐,腸鳴音減弱[10-11]。早期有效改善胃腸功能,保護(hù)腸黏膜屏障功能,對(duì)降低并發(fā)癥有重要意義。大黃具有改善胰腺血循環(huán),保護(hù)胰腺,抑制胰酶的活性,抑制腸道細(xì)菌的移位,減少內(nèi)毒素吸收,抑制炎癥介質(zhì)釋放,松弛oddi括約肌、利膽,促進(jìn)腸功能恢復(fù)等作用[12-13]。芒硝有瀉熱通便,潤燥軟堅(jiān),清火消腫的功效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明芒硝外敷具有促進(jìn)胃腸功能,增加腹腔滲出液通過胃腸道排出[14],能迅速緩解腹膜刺激癥,改善胰腺局部的血循環(huán),防止和治療腹腔炎性包塊和胰腺假性囊腫的并發(fā)癥[15],兩者聯(lián)合應(yīng)用可以早期恢復(fù)胃腸功能,盡早緩解腹痛腹脹癥狀,減輕不適,縮短病程。

大黃應(yīng)用的護(hù)理:將生大黃15～30 g放入開水200 mL中浸泡至深褐色,或?qū)⒋簏S粉10 g加入100 mL的開水中攪拌均勻,3次/d以50 mL胃管注入,注后夾管1 h,以利液體流入腸道。重癥急性胰腺炎患者多有惡心嘔吐癥狀,雖經(jīng)禁食、胃腸減壓后癥狀有所好轉(zhuǎn)。但大黃液作為一種額外刺激,仍會(huì)導(dǎo)致不同程度的胃腸道不適反應(yīng),因此要緩慢推注,溫度要適宜,灌注后要觀察胃腸道癥狀。本組有9例患者胃管注入大黃后夾管,嘔吐加重,嘔吐物為大黃液,大黃未能進(jìn)入腸道,即停止胃管注入。其中1例通過檢查考慮為胰頭部嚴(yán)重水腫梗阻,營養(yǎng)不良,在胃鏡引導(dǎo)下插入鼻十二指腸營養(yǎng)管,從營養(yǎng)管灌注大黃,觀察無不適反應(yīng)。其他8例采用大黃液低壓高位灌腸,應(yīng)用一次性輸液器接3 M一次性吸痰管代替灌腸管,將溫度39～41℃的100 mL大黃液采用肛門滴注,插入深度達(dá)20～25 cm,2次/d,可延長保留時(shí)間,以利吸收。多數(shù)急性胰腺炎患者有便秘,灌腸時(shí)尤其是剛開始的幾次,液體流入不暢,甚至堵塞肛管,調(diào)整肛管的插入深度,直至液體順利流入腸道。使用大黃后要觀察大便的性質(zhì)、量、次數(shù),腹痛腹脹緩解情況,監(jiān)聽腸鳴音。大便次數(shù)明顯增多,要酌情減少大黃量。便后用溫水清潔肛周,軟紙擦干,可涂抹康惠爾皮膚保護(hù)膜保護(hù)肛周皮膚。

芒硝外敷的護(hù)理:將芒硝500～1 000 g碾碎后裝入雙層棉布袋內(nèi),外敷于中上腹,或外敷于腰腹部疼痛最劇烈處,并用膠布或腹帶固定。芒硝因吸附腹部水分,容易結(jié)成板塊狀,予以橡膠單和中單隔離被服,一般6～8 h后芒硝結(jié)成板塊,則重新更換,療程5～7 d。不能用尼龍布袋和腈綸布袋盛芒硝,如果使用芒硝后出現(xiàn)皮膚瘙癢及紅腫等現(xiàn)象,應(yīng)及時(shí)停止用藥,防止出現(xiàn)皮膚破損。本組無1例患者出現(xiàn)皮膚過敏反應(yīng),有1例患者用腈綸布袋盛芒硝外敷,48 h腈綸布袋及里面芒硝都無吸水潮濕現(xiàn)象,更換棉質(zhì)布袋盛芒硝外敷即可。因此應(yīng)加強(qiáng)觀察及健康指導(dǎo)。

2.4 加強(qiáng)靜脈輸液管理

防止靜脈炎:胰腺炎患者及時(shí)補(bǔ)充液體及電解質(zhì),維持有效循環(huán)血容量,中藥制劑改善胰腺組織局部的微循環(huán),應(yīng)用抑酸抑酶藥物、抗生素、早期靜脈高價(jià)營養(yǎng)支持等,都是避免病情加重的關(guān)鍵因素。因此護(hù)士要根據(jù)患者的病情及醫(yī)囑補(bǔ)液量選擇合適的靜脈通道,正確使用留置針,嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作;力求做到一針見血;掌握有效的穿刺技巧,嫻熟的技術(shù),禁止實(shí)驗(yàn)性操作,注意保護(hù)血管,預(yù)防醫(yī)源性靜脈炎。

掌握藥物應(yīng)用的方法和注意事項(xiàng),減少不良反應(yīng):如掌握使用生長抑素、抑酶抑酸藥物、中成藥、抗生素、靜脈營養(yǎng)制劑等藥物的性能、用法、不良反應(yīng),配伍禁忌等,藥物現(xiàn)配現(xiàn)用,合理安排補(bǔ)液順序,同時(shí)要保證液體的入量。輸注特殊藥物,要嚴(yán)格履行詳細(xì)的告知義務(wù),把輸液過程中需要注意的事項(xiàng)及可能遇到的問題逐一向患者交待清楚[16]。如生長抑素用微量泵持續(xù)泵人,確保劑量準(zhǔn)確,勻速輸入,從而避免靜脈滴注速度過快引起患者頭痛、惡心嘔吐等不良反應(yīng),過慢則達(dá)不到藥物的治療效果。

2.5 腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理

腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)支持在SAP患者治療中的作用日益重要。EN支持不僅可供給營養(yǎng),還可改善腸黏膜屏障功能,明顯減少內(nèi)毒素和細(xì)菌移位,促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能恢復(fù),提高 SAP患者治愈率[17-18]。本組患者通過中藥“通里攻下”,腸麻痹解除后,根據(jù)患者營養(yǎng)狀況和醫(yī)生個(gè)人的經(jīng)驗(yàn),對(duì)12例患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。本組12例患者均經(jīng)鼻十二指腸營養(yǎng)管輸注營養(yǎng)液,用輸液泵控制滴速,遵循“營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用,溫度控制在37～40℃。濃度由低到高,容量由少到多,速度由慢到快,先加量后加濃度,兩者不可同時(shí)增加”的原則;輸注前后用20～50 mL溫開水沖洗管道,保持管道通暢。在腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中,護(hù)理人員加強(qiáng)臨床觀察,注意有無腹脹、腹瀉、消化道出血、便秘等,防止EN并發(fā)癥;幫助并鼓勵(lì)患者多活動(dòng),以促進(jìn)腸蠕動(dòng)、增加腸道血流量,利于營養(yǎng)液的吸收。

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