季海峰,李建華,殷曉慧

(江蘇省如皋市人民醫(yī)院,江蘇如皋,226500)

對(duì)于復(fù)發(fā)性宮頸癌傳統(tǒng)的治療方法以局部補(bǔ)充外放療為主,因受限于周圍組織的耐受量的影響,復(fù)發(fā)性宮頸癌的治療是一難題。隨著腫瘤放療技術(shù)的不斷發(fā)展,特別是醫(yī)學(xué)物理和影像學(xué)發(fā)展,使三維適形放射治療(3DRT)技術(shù)不斷成熟,三維適形放射治療因能提高腫瘤照射劑量的同時(shí)在效降低周圍正常組織受量,對(duì)于治療復(fù)發(fā)性宮頸癌患者應(yīng)用三維適形放療已成為目前主要治療手段。作者回顧性分析了2007年5月～2009年5月本院對(duì)25例復(fù)發(fā)性宮頸癌應(yīng)用三維適形放療結(jié)合彩色多普勒檢查和模擬定位系統(tǒng)進(jìn)行位置驗(yàn)證,現(xiàn)對(duì)結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

25例復(fù)發(fā)性宮頸癌,年齡 35～67歲,平均年齡54.5歲?；颊唠p手抱頭仰臥位雙腿自然并攏,采用真空體膜固定體位,定位前1 h囑患者排空小便,然后口服1 000 mL水再行全盆腔CT定位掃描,層厚為0.5 cm,CT定位圖像通過(guò)醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)直接傳輸?shù)紺MS TUT 434三維治療計(jì)劃系統(tǒng)(3DTPS),由主治醫(yī)生、CT診斷醫(yī)生和物理師共同勾畫GTV,GTV外放1 cm形成CTV,以CTV為基礎(chǔ)向前后左右各外放1 cm上下外放0.5 cm形成PTV,同時(shí)勾畫出脊髓、膀胱、股骨頭、直腸等危及器官,采用6 MV直線加速器三維適形技術(shù)布野,一般布 4～6個(gè)治療野,處方劑量95%包PTV,所布野中若無(wú)0度野則要另加一0度野權(quán)重設(shè)為0,以作驗(yàn)證用,并且危及器官在安全劑量范圍之內(nèi)。每天 2 GY,每周 10 GY,DT50～60 GY。計(jì)劃完成后并由主治醫(yī)生確認(rèn)后將計(jì)劃和DR圖傳輸?shù)轿鏖T子直線加速器,治療前讓患者排空小便,口服1 000 mL水等待1 h后進(jìn)行治療準(zhǔn)備,首先利用三維激光定位系統(tǒng)根據(jù)定位中心點(diǎn)按TPS計(jì)算數(shù)據(jù)進(jìn)行移位,找出治療中心點(diǎn)。用模擬定位系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行0°和90°攝片與DR圖做比對(duì)。根據(jù)比對(duì)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整,確定治療中心點(diǎn),調(diào)出TPS所設(shè) 0度野,打開加速器模擬燈,在患者體表畫出此野PTV的輪廓線,然后在患者相同體位膀胱充盈狀態(tài)下使用彩色多普勒超聲儀儀器為PHILIPSiu22,探頭頻率5 MHz,探頭垂直于患者水平線進(jìn)行檢查,用二維觀察腫瘤位置、大小,同時(shí)可用彩色脈沖多普勒進(jìn)行檢查,顯示血流信號(hào)后,腫塊處血流信號(hào)較正常組織豐富。在腫瘤處觀察彩色多普勒血流顯象(CDFI)情況,選擇血流最亮處放置取樣容積,彩色多普勒超聲能同時(shí)實(shí)現(xiàn)解剖結(jié)構(gòu)與血流狀態(tài)2種實(shí)時(shí)顯像,因此可全面觀察腫瘤形態(tài)與血流動(dòng)力學(xué)情況,從而能準(zhǔn)確反映腫瘤是否在所勾畫的輪廓線內(nèi)。

2 結(jié) 果

彩色多普勒超聲檢查結(jié)果顯示,25例復(fù)發(fā)性宮頸癌利用彩色多普勒超聲檢查所探測(cè)到的腫瘤邊界完全在患者體表所畫輪廓線內(nèi),并且均與輪廓線有一定的距離,其中有2例患者腫瘤邊緣接近輪廓線,最小處為0.5 cm。

3 討 論

宮頸癌是嚴(yán)重威脅婦女健康的一種最常見的惡性腫瘤[1],居我國(guó)婦女惡性腫瘤的首位。近年來(lái)三維適形放療在宮頸癌放療及復(fù)發(fā)性宮頸癌中得到廣泛的應(yīng)用,通過(guò)計(jì)算機(jī)系統(tǒng),在三維空間上通過(guò)三維集束或拉弧聚焦,使腫瘤得到較均勻且劑量分布與腫瘤形狀較一致的高劑量照射,從三維空間上做到“量體裁衣”。而且高線性能量傳遞能更有效地殺死對(duì)X線和γ線抗拒的乏氧細(xì)胞,進(jìn)一步提高療效。同時(shí),放射劑量與腫瘤形狀的高度一致,使鄰近正常組織或器官受到較小劑量的照射,能在最大程度提高腫瘤放療劑量的同時(shí),減少周圍組織受損,提高治療的增益比和腫瘤的控制率,同時(shí)減少了并發(fā)癥的發(fā)生,提高了患者的生存質(zhì)量。通過(guò)對(duì)不同靶區(qū)給予不同的劑量,保證了腫瘤的高劑量治療的有效性,也對(duì)周圍正常組織起到了保護(hù)作用,同時(shí)減少小腸、直腸和膀胱的照射體積,減少骨髓的受照射體積和劑量,減少了對(duì)周圍器官的危害,相對(duì)于傳統(tǒng)的放療具有明顯的優(yōu)勢(shì),可以在一定程度上替代傳統(tǒng)體外照射,減少盆腔內(nèi)正常組織的損傷,降低并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于復(fù)發(fā)性宮頸癌除極少部分孤立復(fù)發(fā)病灶可再次手術(shù)切除外,大部分患者僅適合姑息性化療及體外放射治療?；颊咴谑状沃委煏r(shí)往往已達(dá)放療根治量,盆腔正常組織如小腸、直腸、膀胱等的放射耐受量,如何進(jìn)一步提高復(fù)發(fā)性宮頸癌的治療效果三維適形放療是治療首選方法,要保證放療的劑量分布和腫瘤形狀的一致性[2],必須采用精確的腫瘤定位,精確的治療計(jì)劃和治療實(shí)施,才能保證宮頸癌適形放療成功。利用模擬定位系統(tǒng)對(duì)患者體位進(jìn)行驗(yàn)證,結(jié)合采用彩色脈沖多普勒進(jìn)行檢查能清楚地知道腫瘤的邊界,能大大提高三維適形放療的治療精度。但是這只是解決一維方面的驗(yàn)證問(wèn)題,如何能了解三維方向的變化只有通過(guò)CT模擬的重新定位來(lái)驗(yàn)證,但這在基層醫(yī)院放療科目前還難以實(shí)施。器官移動(dòng)是影響治療效果的一個(gè)重要問(wèn)題,解決器官移動(dòng)包括直腸排空、膀胱充盈的控制、固定方式的改進(jìn),其中膀胱充盈的控制是治療過(guò)程中最感棘手的難題。通過(guò)治療前1個(gè)小時(shí)讓患者排空膀胱,然后喝水1 000 mL,等到治療時(shí)就能使膀胱保持一定的充盈度。但患者每次的膀胱充盈程度還是不一樣,充盈的膀胱能引起膀胱本身及相鄰臟器位置的移動(dòng),應(yīng)當(dāng)予以重視,在本組治療病例中有2例腫瘤邊緣接近輪廓線,可能與患者生理狀態(tài)下的因人因時(shí)差異較大有關(guān),為今后作者進(jìn)一步研究GTV到CTV再到PTV的外放范圍提供參考依據(jù)。三維適形放療中膀胱充盈狀態(tài)對(duì)膀胱體積有影響,與膀胱排空相比膀胱充盈能減少膀胱、盆腔小腸照射劑量,對(duì)膀胱、盆腔小腸起一定保護(hù)作用。Buchali等[3]在研究婦科腫瘤放療時(shí)發(fā)現(xiàn),膀胱充盈能明顯降低膀胱照射劑量,其結(jié)果顯示50%膀胱體積照射劑量由排空時(shí)的94%降低到了充盈時(shí)的87%,66%的膀胱體積照射劑量由78%降低到了 61%,全膀胱照射劑量由 42%降低到了39%。

隨著超聲技術(shù)的發(fā)展和診斷應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的積累,超聲已成為宮頸癌診斷非常重要和不可缺少的檢查項(xiàng)目[4]。因此利用彩多普勒超聲觀察復(fù)發(fā)性宮頸癌放療中腫瘤體積的變化和血流顯像及動(dòng)力學(xué)變化,是評(píng)定其療效的一種有效辦法,具有一定的臨床價(jià)值。

[1]李慧靈,馮 梅,陳 娜,等.調(diào)強(qiáng)適形放射治療對(duì)宮頸癌放療后腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的療效分析[J].實(shí)用癌癥雜志,2008,23(4):604.

[2]李 瑛,韓 波,林志國(guó),等.調(diào)強(qiáng)適形放射治療顱內(nèi)腫瘤的臨床療效[J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2003,37(4):352.

[3]Buchali A,Koswig S,Dinges S,et al.Impact of the filing status of the bladder and rectum on theirintegral dose distribution and the movement of the uterus in the treatment planning of gynaecological cancer[J].Radiother Oncol,1999,52:29.

[4]王 艷,申志揚(yáng),楊利霞,等.彩色多普勒超聲在宮頸癌診斷中的價(jià)值[J].中原醫(yī)刊,2007,34:10.