陳桂琴,朱 江,馬建紅

(鄖陽醫(yī)學(xué)院附屬東風(fēng)總醫(yī)院體檢中心,湖北十堰,442008)

移植腎是目前治療腎衰竭的有效方法[1],移植的成功與否關(guān)鍵在于及時發(fā)現(xiàn)和正確處理排異反應(yīng)[2-3],彩色多普勒超聲已成為腎移植術(shù)后監(jiān)測方法中最重要、最常用的手段之一[3-5],其阻力指數(shù)增高有很重要的臨床意義。本研究對66例腎移植患者均行彩超動態(tài)觀察,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2002年6月～2006年5月經(jīng)彩超動態(tài)觀察66例腎移植患者,男50例,女16例,年齡21～49歲,平均35歲。彩超動態(tài)觀察時間為術(shù)后12 h～2年。根據(jù)病情確定監(jiān)測時間及間隔。

1.2 儀器與方法

采用Au4彩超儀,探頭頻率 3.5 MHz、5 MHz,聲束與血管夾角<60°[6]。檢查時患者取仰臥位,探頭置于右髂窩或左髂窩處顯示移植腎,先用二維超聲觀察移植腎的形態(tài)、大小、皮髓質(zhì)回聲、腎竇回聲及腎周有無異常回聲等[7],測量移植腎體積,皮質(zhì)厚度,錐體大小,然后顯示彩色血流,觀察各級血管充填情況,顯示各級血管的頻譜[8]并測量各級腎動脈血流峰值流速、阻力指數(shù)(RI)[9],最后用PDI以最低血流顯示速度觀察腎皮質(zhì)部位的血流灌注狀況[10]。

2 結(jié) 果

66例腎移植患者中,腎功能正常,無并發(fā)癥出現(xiàn)的48例,表現(xiàn)為血壓、體溫、尿量正常,移植腎區(qū)無疼痛、無腫脹等,術(shù)后 5 d血 Cr<250 μ mol/L,1周時降至正常范圍。超聲顯示移植腎大小正常,因位置表淺,切面更清晰,皮質(zhì)回聲較正常略強(qiáng),腎錐體呈低回聲,皮髓質(zhì)分界清晰,腎集合系統(tǒng)無分離,移植腎內(nèi)各級血管彩色血流充填良好,血流自腎動脈、腎段動脈、葉間動脈逐級呈“樹枝狀”深入,RI<0.7,色彩清晰。

超急性排異反應(yīng)1例,術(shù)后第1天尿量1 800 mL/24 h,第2天500 mL/24 h,第3天無尿,腎功能明顯下降,術(shù)后第2天超聲顯示移植腎體積無明顯異常,但內(nèi)部結(jié)構(gòu)欠清晰,皮質(zhì)呈廣泛的回聲減低。彩色血流信號稀疏,葉間及弓形血管不能顯示,頻譜顯示舒張期血流消失或呈負(fù)向,血流RI 1.0,行移植腎切除術(shù)。

急性排異反應(yīng)8例,最早出現(xiàn)在術(shù)后6 d,臨床表現(xiàn)為尿量減少、體重增加、血壓升高、血尿素氮和肌酐升高等。超聲顯示移植腎體積明顯增大,長徑>12.5 cm,厚>6.5 cm,腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng),腎錐體腫大,回聲減低,由三角形變?yōu)轭悎A形,錐體的高度大于相應(yīng)皮質(zhì)的厚度。

腎竇回聲減低,分散不均,腎竇寬度相對變小。腎竇與腎實(shí)質(zhì)的寬度比例小于1/2。腎竇與腎實(shí)質(zhì)分界不清。CDFI顯示腎實(shí)質(zhì)血流信號稀少,葉間動脈呈斷續(xù)閃爍狀,弓形動脈幾乎無血流信號。RI:0.85～1.20,平均1.03。PDI顯示移植腎入球微動脈頻譜異常,僅見收縮期峰,舒張期無血流信號。7例抗排異治療有效,動態(tài)觀察RI逐漸下降,6～8 d降至正常水平。另1例術(shù)后6 d,腎體積增大,RI:主腎動脈1.12,段動脈1.04,葉間動脈1.01,移植腎上極見4.0×4.2 cm以液性為主的混合性包塊,移植腎區(qū)疼痛,腎功能下降,第7天移植腎破裂遂切除。在8例中有6例RI的變化早于血Cr和臨床表現(xiàn)的變化,1例變化同步。

急性腎小管壞死4例,術(shù)后即出現(xiàn)少尿,無排異反應(yīng)的其它臨床表現(xiàn),抗排異治療無效。超聲顯示移植腎體積增大,但長徑<12.3cm,厚<6.5 cm,腎錐體增大,回聲減低。最早于術(shù)后2 d出現(xiàn)RI升高,RI:0.85～0.9,平均 0.87。經(jīng)治療后RI于10～15 d降至正常水平。

環(huán)孢素中毒2例,術(shù)后2～3 d出現(xiàn),RI 0.8～0.9,同時監(jiān)測血藥谷值濃度,2例均>410 ng/mL,調(diào)整治療,RI逐漸下降,3～4 d降至正常水平。監(jiān)測血藥谷值濃度150 ng/mL、220 ng/mL。

移植腎積水2例,腎竇分離2.1～2.3 cm,RI:0.81～0.85。分別于術(shù)后3 d、5 d出現(xiàn),行輸尿管膀胱再植術(shù)后,彩超檢查RI正常,積水逐漸吸收。

移植腎腎周積液1例,術(shù)后1d出現(xiàn),RI:0.85,彩超動態(tài)觀察隨RI逐步降低,積液范圍逐漸減小。

2 討 論

排異反應(yīng)是移植腎術(shù)后常見的并發(fā)癥,也是導(dǎo)致移植腎功能喪失的主要原因[11]。排異反應(yīng)發(fā)生時,移植腎血管RI升高,RI≥0.75這一標(biāo)準(zhǔn)的特異性、敏感性和準(zhǔn)確性均為最高[12],所以RI不但為評價移植腎的功能提供了一種簡便的方法,也是一項(xiàng)評價移植腎排異反應(yīng)的有效指標(biāo)[5,13]。本研究通過對本組資料分析,認(rèn)為引起移植腎血管RI升高的原因有以下幾種:排異反應(yīng);急性腎小管壞死;環(huán)孢素中毒;腎外壓迫;尿路梗阻等。

經(jīng)動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn),若術(shù)后立即出現(xiàn) RI升高首先排除腎外壓可能,急性腎小管壞死一般在術(shù)后24 h出現(xiàn)。排除以上情況后則要考慮超急性排異的可能。若術(shù)后彩超正常,術(shù)后數(shù)天RI升高,首先排除尿路梗阻,其次有無嚴(yán)重腎缺血的病因[14]。只有排除以上因素后才能考慮排異反應(yīng)的可能。同時注意血藥濃度的監(jiān)測。手術(shù)1周以后,排異成為RI升高的主要原因,在排除梗阻、壓迫、感染后急性排異的診斷基本成立。當(dāng)彩超動態(tài)觀察出現(xiàn)RI升高這一異常表現(xiàn)時,必須密切結(jié)合超聲二維圖像及臨床資料進(jìn)行分析,移植腎長度可作為鑒別急性排異和急性腎小管壞死的簡便易行的指標(biāo)[15-16]。對于腎周積液腎外壓迫及尿路梗阻,超聲動態(tài)觀察二維圖像可提供可靠依據(jù)。發(fā)生急性排異時,動態(tài)觀察移植腎聲像圖及血流參數(shù)的變化早于血Cr及臨床癥狀的出現(xiàn),腎功能恢復(fù)時先于血生化指標(biāo)如血Cr等而趨于好轉(zhuǎn)[17]。由此可見,如能在腎移植術(shù)后即做超聲顯像檢查,并動態(tài)觀察移植腎的大小、形態(tài)、腎內(nèi)結(jié)構(gòu)及血流參數(shù)的變化,可早于血清學(xué)檢查,提示移植腎排異反應(yīng),為臨床采取及時的治療措施提供較有價值的資料。彩超動態(tài)觀察急性排異治療后RI 6～8 d恢復(fù)正常水平,急性腎小管壞死治療后RI 10～15 d恢復(fù)正常,而二維圖像的恢復(fù)需要3～4周。腎周積液和腎積水時增高的RI的恢復(fù)早于二維圖像的恢復(fù)。

彩色多普勒超聲作為一種簡便、經(jīng)濟(jì)的無創(chuàng)性技術(shù)對移植腎的排異反應(yīng)的早期診斷有較高的價值[18-20],動態(tài)觀察RI,可進(jìn)一步提高移植腎排異反應(yīng)與并發(fā)癥診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性,可用于療效的觀察和預(yù)后的判定,有重要的臨床應(yīng)用價值。

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