吳 勇,喻 強(qiáng)

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院,江蘇常州,213002)

隨著腹腔鏡技術(shù)水平的成熟與不斷提高,腹腔鏡及膽道鏡在膽囊結(jié)石急性發(fā)作期運(yùn)用也越來越廣泛,急性膽囊炎腹腔鏡下切除術(shù)術(shù)后膽管結(jié)石殘留率及膽管損傷發(fā)生率遠(yuǎn)比擇期手術(shù)高,2007年1月～2010年12月本院對65例膽囊炎急性發(fā)作合并膽管結(jié)石或疑診合并膽道結(jié)石病例術(shù)中行膽道造影,16例證實(shí)有膽管結(jié)石存在,同期經(jīng)膽道鏡取石,療效顯著,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組65例均為2007年1月～2010年12月本院收治并急診行腹腔鏡膽囊切除術(shù)、術(shù)中膽道造影的急性膽囊炎發(fā)作患者。其中男性27例,女性38例,年齡29～72歲,平均49.20歲。術(shù)前診斷依據(jù)病史、血常規(guī)、肝功能和B超檢查,急性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn):右上腹疼痛及壓痛,畏寒發(fā)熱和白細(xì)胞升高或中性粒細(xì)胞升高,B超示膽囊壁增厚>3 mm,雙邊征(+),膽囊腔內(nèi)有結(jié)石聲影,術(shù)后病理檢查證實(shí)有膽囊急性炎性改變。發(fā)病時間均低于72 h。均由1組醫(yī)師完成手術(shù)操作,即在LC手術(shù)中經(jīng)膽囊管插管行術(shù)中膽道造影,后經(jīng)膽道鏡取石。其中首次結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作19例,慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作46例,伴有膽紅素及肝功能酶學(xué)指標(biāo)異常37例,伴膽總管輕度擴(kuò)張(8 mm≤膽總管直徑≤13 mm)23例,黃疸與膽管擴(kuò)張并存13例,既往胰腺炎史6例,65例術(shù)前B超均提示急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石,證實(shí)存在膽總管結(jié)石患者中11例術(shù)前B超提示膽總管結(jié)石可能,5例B超提示肝內(nèi)膽管及膽總管未見明顯結(jié)石。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)方法:氣管插管全身麻醉,患者取平臥位,頭高足低并左傾。臍下穿刺孔為腹腔鏡觀察孔,劍突下穿刺孔為主操作孔,肋緣下右鎖骨中線及右腋前線穿刺點(diǎn)為輔助操作孔。建立氣腹,穿刺Troca r,置入腹腔鏡及操作器械。探查后解剖CaLot三角,鈦夾處理膽囊動脈,游離,分離出膽囊管,分離鉗常規(guī)由膽總管向膽囊推擠減少醫(yī)源性膽管結(jié)石發(fā)生,于膽囊頸與膽囊管交界處予鈦夾夾閉,在鈦夾下方斜形剪開膽囊管周徑的1/3～1/2,經(jīng)右鎖骨中線肋緣下5 mm孔把硬膜外穿刺針置入,拔出內(nèi)芯,將硬膜外麻醉導(dǎo)管在分離鉗的幫助下從剪開的膽囊管口插入2～3 cm,鈦夾夾閉該處膽囊管。而鈦夾松緊以硬膜外麻醉導(dǎo)管微力不能拔出和可從該管回抽膽汁或推注生理鹽水為度。插管成功后,經(jīng)注水無滲漏,注入稀釋成30%～38%復(fù)方泛影葡胺20～30 mL,造影前需排凈造影管內(nèi)氣體,防止空氣進(jìn)入,膽管結(jié)石假陽性,并C臂機(jī)攝片。攝片時,應(yīng)將腹腔鏡、劍突下鞘管等影響或遮擋視野的器械移開,攝片完成后再重新插入原位;造影結(jié)束,若造影結(jié)果無異常,則鈦夾在膽囊管近端,完成膽囊切除術(shù),若造影發(fā)現(xiàn)膽總管有結(jié)石,同期經(jīng)膽道鏡下取石。

膽總管切開取石術(shù):切除膽囊,切開肝十二指腸韌帶漿膜,顯露并穿刺證實(shí)膽總管,縱行切開膽總管前壁1～1.5 cm,經(jīng)劍突下套管將纖維膽道鏡置入膽總管內(nèi),充盈膽道,先向肝門觀察,再探查遠(yuǎn)端膽管,觀察乳頭開口情況,直視十二指腸,取石網(wǎng)取出結(jié)石放入收集袋內(nèi),盡量取凈結(jié)石,如結(jié)石不易取出,可用碎石鉗、三爪鉗或激光、微波等將其破碎后取出。置入相應(yīng)型號的T管,一般選擇16 F以上,用3.0可吸收線間斷縫合膽總管切口,注水觀察膽總管縫合處有無滲漏;將收集袋從主操作孔取出,仔細(xì)清理腹腔,吸凈腹腔積液,溫氏孔放置引流管,自右腋前線戳孔引出,T管自右鎖骨中線肋緣下戳孔引出。術(shù)后3～5 d根據(jù)腹腔引流量情況,拔除腹腔引流管;術(shù)后1個月經(jīng)T管造影、B超檢查確認(rèn)無結(jié)石殘留后拔除T管;如殘留結(jié)石,可于2個月后拔除T管后經(jīng)T管竇道取石。

經(jīng)膽囊管探查膽總管:若患者膽囊管明顯增粗,膽道鏡可以進(jìn)入,則牽引膽囊使膽囊管舒展,保持膽囊管有一定張力,在膽囊管前壁剪開處深入膽道鏡,膽道鏡直視下將結(jié)石取出。關(guān)閉膽囊管殘端,不留置T管。

2 結(jié) 果

本組43例行腹腔鏡下膽囊切除術(shù),6例因膽囊周圍粘連水腫致密三角解剖關(guān)系不清,無法辨認(rèn)膽總管或意外出血而被迫手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹行膽囊切除術(shù),16例發(fā)現(xiàn)或證實(shí)膽總管內(nèi)有結(jié)石,其中3例中轉(zhuǎn)開腹行膽囊切除+膽總管切開取石,13例腔鏡手術(shù)成功,其中1例膽道鏡經(jīng)膽囊管切開取石術(shù),膽總管未放置T管;12例行腔鏡下膽總管切開膽道鏡取石術(shù),膽總管內(nèi)放置T管,術(shù)后6～8周行纖維膽道鏡檢查,1例發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石,拔除T管后經(jīng)竇道取凈,11例未發(fā)現(xiàn)膽總管殘余結(jié)石,再次行膽道造影后未發(fā)現(xiàn)結(jié)石,拔除T管,術(shù)中出血30～130 mL,手術(shù)時間120～220 min,術(shù)后住院4～8 d,所有病例均無膽瘺、膽道出血、膈下膿腫、膽道狹窄及膽道感染等并發(fā)癥發(fā)生。

術(shù)后處理:手術(shù)后次日患者可以進(jìn)流汁飲食,經(jīng)腹腔引流管引流量<15 mL時可拔除腹腔引流管,1周后帶T管出院,手術(shù)后10～14 d關(guān)閉T管,手術(shù)后2個月T管造影,明確檢查無殘留結(jié)石及膽道異常后拔除T管。

3 討 論

3.1 術(shù)中膽道造影(IOC)

在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的價值:①IOC有助于發(fā)現(xiàn)和排除膽總管內(nèi)有無結(jié)石,防止膽管結(jié)石殘留,避免不必要的膽管探查。膽囊結(jié)石病史超過5年者有10%～15%合并有膽管結(jié)石。由于受腸道氣體及操作者水平和主觀因素影響,術(shù)前常規(guī)B超對膽總管下段結(jié)石的檢出率不高,再者LC術(shù)中術(shù)者不可能以手觸摸了解膽總管是否存在結(jié)石,術(shù)后更易發(fā)生殘留膽管結(jié)石,既影響患者康復(fù),也給以后處理增加困難,甚而導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。術(shù)中通過膽道造影可發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)并存的結(jié)石,術(shù)中即可同時經(jīng)膽道鏡取石[1-2]。②對部分臨床表現(xiàn)和術(shù)中發(fā)現(xiàn)有膽總管探查指征的患者,術(shù)中通過膽道造影可明確有無膽總管結(jié)石存在,減少其膽總管內(nèi)無結(jié)石導(dǎo)致陰性探查,給患者增加不必要的損傷[3-4]。③IOC能清晰顯示“膽樹結(jié)構(gòu)”從而全面了解膽道解剖,確定有無膽道變異,預(yù)防并及時發(fā)現(xiàn)膽道損傷,若有膽管損傷,通過IOC早期發(fā)現(xiàn),可及時中轉(zhuǎn)開腹行膽管修補(bǔ)置T管引流或膽腸內(nèi)引流,避免了嚴(yán)重的后果[5-6]。

手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及其預(yù)防:①出血:切開膽總管前壁時應(yīng)盡量選擇在無血管區(qū),并常規(guī)用穿刺針穿刺,抽出膽汁證實(shí)為膽總管后再切開,以免誤傷血管[7-9]。②膽管狹窄:如膽管壁縫合過多可致膽管狹窄,膽總管電灼過度或灼傷管壁,術(shù)后疤痕攣縮致膽總管變形、管腔狹窄[10-11]。③膽漏:膽管切口或膽總管切口結(jié)扎或縫合不嚴(yán)可致膽漏,故縫合時針距應(yīng)3～4 mm,打結(jié)牢固可靠;縫合完畢,妥善固定T管,從其長臂內(nèi)加壓注水,檢查膽管縫合是否滿意;若造影結(jié)果無異常,則鈦夾在膽囊管近端上鈦夾應(yīng)遠(yuǎn)離膽總管,以免夾住肝總管或膽總管的后外側(cè)壁,導(dǎo)致局部的壓迫性壞死,造成膽漏。④腹腔感染:腹腔沖洗后留有泥沙樣結(jié)石,易引起腹腔感染,因此,術(shù)中應(yīng)盡可能取凈結(jié)石,以減少術(shù)后感染、腸粘連等并發(fā)癥,如感染形成膿腫則應(yīng)及時切開引流。⑤膽管殘余結(jié)石:膽道內(nèi)結(jié)石殘留多見于肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石或急性膽管炎,術(shù)中操作時間過長,可損傷膽道,致更加嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。此類患者需放置粗徑T管,并保持短距離直角,術(shù)后經(jīng)竇道行膽道鏡檢查完全可治愈。但腹腔鏡手術(shù)腹內(nèi)粘連輕,竇道形成時間長,膽道鏡檢查時間應(yīng)以6～8周為宜。

3.2 關(guān)于T管放置及膽總管Ⅰ期縫合

膽管探查術(shù)后常規(guī)放置T管進(jìn)行引流,可降低膽管壓力,促進(jìn)膽管壁水腫消退,觀察膽汁引流情況。渾濁膽汁及小結(jié)石碎片均可通過T管引出,殘余結(jié)石則可經(jīng)竇道用膽道鏡取石。以下情況可考慮膽總管Ⅰ期縫合:①膽道鏡下十二指腸乳頭開閉良好;②膽總管遠(yuǎn)端通暢無狹窄;③管徑較粗,直徑0.8 cm;④無明顯炎癥水腫;⑤確定結(jié)石已取凈,無殘留等。

[1]韓 威,張忠濤,李建設(shè),等.腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)的臨床應(yīng)用體會(附292例報告)[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(11):843.

[2]陳 炯,徐榮楠,虞德才.膽囊切除術(shù)中膽道造影的價值[J].中華普通外科雜志,2003,18(4):219.

[3]劉曉輝,謝開斌,李桂良,等.68例急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)體會[J].肝膽胰外科雜志,2008,20(4):295.

[4]張 暉,王先法,周 偉,等.腹腔鏡膽囊切除治療急性膽囊炎279例[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(4):370.

[5]王 儉,范 明,安 寧,等.膽囊急性炎癥期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的處理技巧[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2008,5(2):48.

[6]趙 軍,秦建種,金唐林,等.常規(guī)腹腔引流在腹腔鏡治療急性結(jié)石性膽囊炎中的作用[J].肝膽胰外科雜志,2008,20(3):234.

[7]李振華.選擇性術(shù)中膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(15):161.

[8]盧支儀,張 克,劉從悅,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年人結(jié)石性急性膽囊炎115例臨床分析[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2010,35(5):520.

[9]焦蘭農(nóng),姚建根.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)121例臨床分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2009,13(10):106.

[10]祁軍安,江 奎,朱海林,等.12 729例腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥原因分析及對策探討[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(5):362.

[11]陳訓(xùn)如.我國開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)的現(xiàn)狀與展望[J].腹腔鏡外科雜志,2003,8(4):193.