李立宏

(河北北方學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)院臨床檢驗(yàn)教研室,河北張家口075000)

對(duì)《臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)》第4版本科教材血液檢驗(yàn)部分內(nèi)容的商榷

李立宏

(河北北方學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)院臨床檢驗(yàn)教研室,河北張家口075000)

對(duì)人衛(wèi)版第4版本科規(guī)劃教材《臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)》血液檢驗(yàn)部分內(nèi)容提出幾點(diǎn)商榷意見(jiàn).內(nèi)容涉及血液一般檢驗(yàn)、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)、血型和交叉配血等方面.

臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ);教材;商榷;血液檢驗(yàn)

《臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)》第4版醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)本科教材是一部高質(zhì)量的優(yōu)秀教材,為我國(guó)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)高素質(zhì)人才的培養(yǎng)發(fā)揮了非常重要的作用.但筆者在應(yīng)用中也發(fā)現(xiàn)了一些值得商榷的問(wèn)題,并曾對(duì)有關(guān)問(wèn)題撰文商榷[1],現(xiàn)提出血液檢驗(yàn)部分其他值得商榷的問(wèn)題,僅作拋磚引玉,供同道切磋.

1 血液一般檢驗(yàn)部分

1.1 紅細(xì)胞部分

關(guān)于標(biāo)本因素對(duì)血紅蛋白測(cè)定的影響,該教材[2](P25)敘述為:“引起血清濁度增大的因素常致血紅蛋白濃度假性增高,如高脂血癥、高球蛋白、高白細(xì)胞(WBC>30×109)、HbCO增多及高血小板等.”其中,“HbCO增多”與其他情況歸為一類(lèi)似欠妥.HbCO增多對(duì)Hb測(cè)定有影響,是因HbCO轉(zhuǎn)為HiCN很緩慢,而HbCO在540 nm的毫克分子消光系數(shù)比HiCN大32%,故吸煙者或接觸CO者Hb測(cè)定結(jié)果偏高[3].

關(guān)于棘形紅細(xì)胞,該教材[2](P29)將圖2-8所示圖形稱(chēng)為棘形紅細(xì)胞,與正文中的名稱(chēng)(該圖的細(xì)胞形態(tài)在表2-8稱(chēng)為刺紅細(xì)胞)不一致.筆者認(rèn)為該教材圖2-8所示圖形的標(biāo)題(棘形紅細(xì)胞)是廣為采用的,即該教材表2-8中的“刺紅細(xì)胞”改為“棘紅細(xì)胞”[4-7]可能比較妥當(dāng).而將該教材表2-8中的“棘紅細(xì)胞”改為“短棘紅細(xì)胞”[6]可能較妥當(dāng);至于“刺紅細(xì)胞”的稱(chēng)呼,筆者認(rèn)為似不宜采用,因?yàn)椤按獭焙汀凹倍趾x相近,使“刺紅細(xì)胞”和“棘紅細(xì)胞”的含義可能容易混淆.

關(guān)于“血細(xì)胞比容”的稱(chēng)呼,該教材[2](P31)使用的是全國(guó)自然科學(xué)名詞審定委員會(huì)公布的最新審定名詞.但筆者認(rèn)為,“血細(xì)胞比容”的稱(chēng)呼不夠準(zhǔn)確,宜稱(chēng)呼為“紅細(xì)胞比容”,因“血細(xì)胞比容”具體含義是指紅細(xì)胞所占全血的體積比,而血細(xì)胞也包括白細(xì)胞和血小板.

關(guān)于平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(MCHC)的定義,該教材[2](P33)中給出了一種與以往不同的描述,即“全部紅細(xì)胞血紅蛋白濃度的平均值”.這種描述似有可能讓部分讀者理解為:由每個(gè)紅細(xì)胞的血紅蛋白濃度算出的平均值,而這種理解與MCHC的計(jì)算公式表達(dá)的含義有所不同.并且“全部紅細(xì)胞血紅蛋白濃度的平均值”的描述似容易與“單個(gè)紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度”[2](P93)相混淆.因此教材中的解釋似容易引起誤解,解釋為“平均每升紅細(xì)胞中所含血紅蛋白濃度(克數(shù))”[4]或“測(cè)定紅細(xì)胞比容時(shí)被壓緊的紅細(xì)胞血紅蛋白濃度”[7]才是妥當(dāng)?shù)?

關(guān)于網(wǎng)織紅細(xì)胞成熟指數(shù)(RM I)的公式,從查閱的資料[4,8]以及臨床實(shí)際應(yīng)用情況分析,該教材[2](P37)公式中“100”有所不妥,改為“100%”更為合適.

關(guān)于教材[2](P31)中嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞的彩圖,圖2-12中央的細(xì)胞是有核紅細(xì)胞,而嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞應(yīng)為無(wú)核紅細(xì)胞[6].因此,圖2-12中央的細(xì)胞準(zhǔn)確名稱(chēng)是嗜堿性點(diǎn)彩幼紅細(xì)胞.另外,從圖2-11至圖2-15所顯示的圖形與相應(yīng)的正文文字順序不一致.

關(guān)于嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞中的顆粒在瑞氏染色時(shí)的著色,教材[2](P37)寫(xiě)到“紫紅色或藍(lán)黑色”,其中“紫紅色”是不妥當(dāng)?shù)?瑞氏染色時(shí)嗜堿性點(diǎn)彩顆粒的著色為藍(lán)色[4]、深藍(lán)色[6]、黑藍(lán)色[9]或該教材[2](P30)所寫(xiě)的灰藍(lán)色.在瑞氏染色時(shí),紅細(xì)胞胞質(zhì)中所出現(xiàn)的與嗜堿性點(diǎn)彩顆粒形態(tài)極為相似,但著色為紫紅色的顆粒,應(yīng)為另一種結(jié)構(gòu),即嗜苯胺藍(lán)顆粒(嗜天青顆粒).

1.2 白細(xì)胞部分

關(guān)于白細(xì)胞的分類(lèi)方法,該教材[2](P41)寫(xiě)到:“白細(xì)胞包括粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞三大類(lèi).其中粒細(xì)胞又分為中性分葉核粒細(xì)胞、中性桿狀核粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞.”另有教材[10]寫(xiě)到:“根據(jù)白細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)有無(wú)特殊顆粒,可將其分為有粒白細(xì)胞和無(wú)粒白細(xì)胞;有粒白細(xì)胞(粒細(xì)胞)根據(jù)其特殊顆粒的染色性,又分為中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞三種;無(wú)粒白細(xì)胞則有單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞兩種,都有細(xì)小的嗜天青顆粒.”筆者認(rèn)為,如果能使兩種分類(lèi)方法達(dá)到統(tǒng)一,則更為妥當(dāng).

關(guān)于白細(xì)胞計(jì)數(shù)質(zhì)量考核的雙份計(jì)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差評(píng)價(jià)法,該教材[2](P45)對(duì)于變異系數(shù)的計(jì)算公式應(yīng)與統(tǒng)計(jì)學(xué)教材中的公式相同,公式等號(hào)右側(cè)的式子計(jì)算結(jié)果即變異系數(shù),變異系數(shù)的英文縮寫(xiě)即CV,CV本身是百分?jǐn)?shù),公式等號(hào)左側(cè)只有用“CV”才能與等號(hào)右側(cè)的計(jì)算結(jié)果相對(duì)應(yīng).而該教材公式等號(hào)左側(cè)為“CV%”,筆者認(rèn)為似欠妥.

該教材中關(guān)于髓系干細(xì)胞[2](P52)和淋巴系干細(xì)胞[2](P53)的名稱(chēng)目前認(rèn)為欠妥,宜改為髓系祖細(xì)胞和淋巴系祖細(xì)胞[11].在該教材[2](P57)表2-45,血液病一類(lèi)的疾病中“多發(fā)性骨髓瘤性粒細(xì)胞白血病”,存在打印錯(cuò)誤,應(yīng)改為“多發(fā)性骨髓瘤、慢性粒細(xì)胞白血病”.

由于區(qū)分桿狀核與分葉核細(xì)胞的界限不同,導(dǎo)致各家報(bào)告的中性桿狀核粒細(xì)胞的百分比相差懸殊,其參考值自0%～5%到12%～18%,為此,美國(guó)臨床病理學(xué)會(huì)推薦如下定義:“成熟的粒系白細(xì)胞,具有彎曲、帶狀的核形,核葉間沒(méi)有線樣細(xì)絲形成,稱(chēng)為桿狀核;如果連接核葉之間的橋內(nèi)有染色質(zhì),這種橋就不算細(xì)絲,也是桿狀核”;“如果細(xì)胞核扭曲、纏繞,造成一部分核壓在另一部分核之上,以至整個(gè)核的外形看不清楚,應(yīng)判為分葉核”,按照這一標(biāo)準(zhǔn),中性桿狀核粒細(xì)胞的參考值為5%～10%[12].顯然該教材[2](P58)也采用了這一標(biāo)準(zhǔn),但該教材卻沒(méi)有采納相應(yīng)的中性桿狀核粒細(xì)胞的參考值(即5%～10%),而是沿用1%～5%[2](P49).筆者認(rèn)為參考值應(yīng)與分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)相一致.建議仍采用常用分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn),即以核徑最窄處小于最寬處1/3為分葉核.

1.3 血小板部分

該教材[2](P67-68)中的“原發(fā)性血小板減少性紫癜”和“特發(fā)性血小板減少性紫癜”名稱(chēng)不統(tǒng)一,宜統(tǒng)稱(chēng)為“特發(fā)性血小板減少性紫癜”.在該教材同一頁(yè),講到正常血小板的形態(tài)時(shí),所用圖片(圖2-39)沒(méi)有注明是非抗凝血還是抗凝血標(biāo)本.因?yàn)榉强鼓涂鼓獦?biāo)本血片上的血小板聚集性不同,所以,如果能夠注明將更有利于讀者的理解.該圖片上血小板數(shù)量雖然有限,但都散在分布,初步判斷可能是EDTA鹽抗凝血標(biāo)本.

該教材[2](P69)將血小板衛(wèi)星現(xiàn)象歸入血小板形態(tài)異常一類(lèi),同時(shí)該段講到:“此時(shí),血小板和中性粒細(xì)胞形態(tài)和功能均正常.”既然“形態(tài)正常”,就不宜歸入形態(tài)異常一類(lèi),而歸入血小板聚集性和分布異常一類(lèi)可能更為合適[7].

2 血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)部分

該教材[2](P71)圖2-45中的復(fù)合物“IXa-V IIa-Ca2+-膜磷脂”應(yīng)改為“IXa-V IIIa-Ca2+-膜磷脂”.關(guān)于活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)的檢測(cè)原理,該教材[2](P74)中文字“部分凝血酶”應(yīng)改為“部分凝血活酶”,該頁(yè)圖2-46中的復(fù)合物“IXa-ΧIIIa-Ca2+-膜磷脂”應(yīng)改為“IXa-V IIIa-Ca2+-膜磷脂”,此屬校對(duì)不嚴(yán).

關(guān)于血漿纖維蛋白原測(cè)定Clauss法的原理,該教材[2](P75)敘述為:“在被檢血漿中加入凝血酶,血漿即凝固.從國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)品Fg參比血漿測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)曲線中可獲得被檢血漿的Fg實(shí)際含量.”這種敘述似不利于讀者理解.較完整的敘述為:在被檢血漿中加入凝血酶,血漿即凝固,所得凝固時(shí)間與血漿中纖維蛋白原濃度呈負(fù)相關(guān),從國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)品Fg參比血漿測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)曲線中可獲得被檢血漿的Fg實(shí)際含量.

3 血型和交叉配血部分

關(guān)于ABO血型系統(tǒng)亞型,該教材[2](P77)敘述到:“A抗原的主要亞型有A1和A2”,其中“A抗原”用詞似不準(zhǔn)確,此句宜改為“A型(紅細(xì)胞)的主要亞型有A1(亞型)和A2(亞型)”.因?yàn)?已知“A1亞型的紅細(xì)胞上具有A1和A抗原”、“A2亞型的紅細(xì)胞上只有A抗原”[9].顯然,“A抗原的主要亞型有A1和A2”中的“A抗原”容易與“A 1亞型的紅細(xì)胞上具有A 1和A抗原”中的“A抗原”相混淆.

關(guān)于ABO血型系統(tǒng)抗體,該教材[2](P78)表2-60寫(xiě)到A 1型血清中抗體含有“抗B,抗H”,將“抗H”與“抗B”并列,而且未作出注釋,筆者認(rèn)為似不妥.已知做反向定型時(shí),用O型標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞與A型標(biāo)本血清通常不凝集,而O型標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞表面含高濃度H抗原,故A型標(biāo)本血清通常不含抗H.又因?yàn)锳型以A1亞型為主,故A1型標(biāo)本血清通常不含抗H.《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[6]也寫(xiě)到:“在A1和A1B型受血者血清中偶爾有抗H”.在A1和A1B型血清中偶爾出現(xiàn)的抗H屬不規(guī)則抗體,為冷凝集素.如果該教材對(duì)此處文字作出適當(dāng)注釋,可能更便于讀者理解.

在闡述凝膠微柱法檢查ABO血型的檢測(cè)原理時(shí),該教材[2](P78)敘述到:“根據(jù)需要可選用中性凝膠、特異凝膠或抗球蛋白凝膠作為反應(yīng)介質(zhì)”.關(guān)于如何選用,教材沒(méi)有進(jìn)一步解釋.在臨床上ABO血型鑒定正定型常選用特異凝膠(凝膠含特異性血型抗體,可用于血型抗原檢測(cè)),也可用中性凝膠(凝膠不含抗體,可用于檢測(cè)IgM類(lèi)抗體和紅細(xì)胞抗原的反應(yīng));反定型選用中性凝膠,試驗(yàn)在透明塑膠管中的中性凝膠進(jìn)行.抗球蛋白凝膠含有抗人球蛋白抗體,可用于檢測(cè)IgG類(lèi)不完全抗體和相應(yīng)紅細(xì)胞抗原的反應(yīng),如用人血清抗D檢查RhD抗原,交叉配血以及不規(guī)則抗體篩查鑒定等.從上述分析可知,在不考慮前后文關(guān)系的情況下該句文字無(wú)可商榷之處,但考慮到該句所處自然段是講解ABO血型鑒定,因此所寫(xiě)“根據(jù)需要可選用抗球蛋白凝膠”有所不妥.同理,該教材[2](P79)在ABO血型鑒定方法評(píng)價(jià)中,所寫(xiě)“因可在凝膠中加入抗球蛋白,有助于促進(jìn)紅細(xì)胞特異性凝集”似也有所不妥.

關(guān)于ABO血型鑒定臨床意義,該教材[2](P80)敘述到:“在器官移植時(shí),應(yīng)力求受體和供體間ABO血型一致,否則供體中的血型抗體可作用于移植物血管內(nèi)皮表面的ABO血型抗原發(fā)生超急性排斥反應(yīng),…….”其中“供體”應(yīng)改為“受體”.

該教材[2](P81)在Rh血型鑒定人源鹽水介質(zhì)抗D試驗(yàn)的原理一段中,“二硫蘇糖”應(yīng)改為“二硫蘇糖醇”;在教材同一頁(yè),關(guān)于Rh血型鑒定低離子強(qiáng)度溶液試驗(yàn)的原理,敘述為:“紅細(xì)胞外圍的陰離子是紅細(xì)胞穩(wěn)定的因素之一,降低反應(yīng)介質(zhì)的離子強(qiáng)度可減少細(xì)胞外圍的陰離子,促進(jìn)帶正電荷的IgG型抗體與紅細(xì)胞結(jié)合發(fā)生凝集反應(yīng)……”改為:“紅細(xì)胞外圍的陽(yáng)離子是紅細(xì)胞穩(wěn)定的因素之一,降低反應(yīng)介質(zhì)的離子強(qiáng)度可減少細(xì)胞外圍的陽(yáng)離子……”[9]教材[2](P83)寫(xiě)到:“配血試驗(yàn)陰性但有反復(fù)輸血史和妊娠史的患者應(yīng)……”句首漏掉了“鹽水”二字.

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[責(zé)任編輯:李薊龍]

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1673-1492(2011)02-0088-004

來(lái)稿日期:2010-03-31

河北北方學(xué)院教學(xué)改革立項(xiàng)課題(JG200930)

李立宏(1972-),男,河北任縣人,副教授,醫(yī)學(xué)碩士,主要研究方向:臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)、實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)科研.