楊明麗 周育智 指導 米烈漢 陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安 710003)

肺間質(zhì)纖維化的治療一直是醫(yī)學研究的難點之一,中醫(yī)藥治療肺間質(zhì)纖維化有一定療效,老師米烈漢教授,從事中醫(yī)內(nèi)科學的臨床、教育、科研工作 40余載,對呼吸、熱病、疑難雜證積驗豐富,對中醫(yī)學術(shù)造詣精深。提出反復外感、環(huán)境毒邪、肺氣虧虛是肺間質(zhì)纖維化的發(fā)病原因,“肺腎虧虛、痰瘀痹阻肺絡”是肺間質(zhì)纖維化的基本病機,內(nèi)傷基礎的外感加重病情進展,急性加重期以痰熱陰虧為主,緩解期以肺腎虧虛痰瘀凝結(jié)肺絡為主,治療以補益肺腎、活血化痰、通絡散結(jié)為主,參以病程病期辨證。現(xiàn)將老師治療肺間質(zhì)纖維化的學術(shù)思想與臨證經(jīng)驗陳述如下。

肺間質(zhì)纖維化的病名 中醫(yī)古代文獻中無此病的記載,近年來一些研究報道中稱此病為“肺痹”、“肺痿”、“短氣”、“咳嗽”、“肺脹”、“喘證”等。綜合近十年來中醫(yī)藥研究肺間質(zhì)纖維化的文獻,對肺間質(zhì)纖維化的中醫(yī)病名存在爭論,基本上有兩種觀點,一是把肺間質(zhì)纖維化稱為“肺痿”,其理論源于《金匱要略?肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》;二是把肺間質(zhì)纖維化稱為“肺痹”,其理論源于《素問?玉機真臟論》篇。后世醫(yī)家認為肺痹的發(fā)生與肺腎不足尤其是肺虛之內(nèi)因密切相關(guān),致病因素還有情志、房勞、飲食、外感風寒暑濕等。邪乘肺虛而入舍于肺,以致肺氣痹而不通,以喘息為特點。導師認為,肺間質(zhì)纖維化從病名而言,肺痿肺痹均指出了其不同側(cè)面,肺痿言肺之痿弱不用,從本虛而言;肺痹言肺為邪痹,痹阻不通,氣血失于流暢,從邪實而言,肺痿肺痹皆反映了這一疾病病理的主要方面。該病呈慢性進展,臨床表現(xiàn)出緩解期和急性發(fā)作期;感染常為急性發(fā)作的誘因又是病情加重的條件。緩解期癥狀表現(xiàn)為肺腎虧虛、痰瘀阻絡、肺失宣降的特點。急性發(fā)作期以痰熱瘀阻、氣陰虧虛、肺失宣降為特點。由于肺間質(zhì)纖維化呈慢性進展,痹中有痿,痿中有痹。早期為肺痹,肺為痰濁淤血阻痹;晚期則發(fā)展為肺痿,肺腎虧虛,肺痿弱失用。濁邪閉阻于肺,肺絡不通,肺失宣降,失于主氣,故而出現(xiàn)呼吸困難、氣不得吸、氣短動則加重、干咳、喘憋等癥狀,因此早期肺間質(zhì)纖維化可為“肺痹”;晚期肺組織纖維化后肺失去彈性,肺葉攣縮成為“皮囊”,如肺之萎縮,呼吸困難加重,出現(xiàn)明顯低氧血癥甚至呼吸衰竭,肺主氣的功能喪失,可以稱為肺痿。導師認為肺間質(zhì)纖維化的病名早期可以稱為肺痹,晚期則可以稱為肺痿,在臨床應用中,不妨直接稱為肺間質(zhì)纖維化,對于西醫(yī)更易于交流,對于患者更為直接明了。

肺間質(zhì)纖維化的病因與發(fā)病 導師認為反復感受外邪、環(huán)境毒邪、肺氣虧虛是導致肺間質(zhì)纖維化的發(fā)病原因。肺間質(zhì)纖維化多見 50歲以上患者高發(fā),50歲以上人體肺腎虧虛較為明顯,在肺腎不足等內(nèi)因基礎上,某些致病因素作用于人體,或因肺對某些邪氣(風寒濕邪)的特殊易感性,而發(fā)為肺間質(zhì)纖維化。

環(huán)境毒為肺間質(zhì)纖維化發(fā)病外因 《素問》“天食人以氣,地食人以五昧”描述了環(huán)境對人的影響。順應自然與天人合一的思想都以良好的環(huán)境作為前提。環(huán)境污染也屬于致病外因之一,其不同于六淫、雜氣,而是一種新的病邪,不是單純的環(huán)境毒素,是指在環(huán)境中對人的健康有危害,甚至能引起多種疾病的各種異常因子的總稱。六淫致病多有明顯的季節(jié)性,而“環(huán)境毒”由于其來源廣而雜,“環(huán)境毒”傷人無論正氣之虛無,均感之而損傷正氣,包括現(xiàn)代所有的環(huán)境污染物,突出了環(huán)境的因素。

人體正氣虧虛為肺間質(zhì)纖維化發(fā)病內(nèi)因 人體正氣的盛衰是決定發(fā)病與否的關(guān)鍵。肺間質(zhì)纖維化發(fā)病時以肺腎虧虛為主。機體不同部位的虧虛,在發(fā)生疾病時有所偏重,肺間質(zhì)纖維化發(fā)生與肺腎虧虛密切相關(guān)。由于纖維化發(fā)生在肺部,故肺氣虧虛首當其沖。倘若肺氣虛弱,不足以吸,則呼吸必受其影響而出咳喘逆氣,胸悶胸憋、氣短氣促等癥狀。肺氣虧虛。皮毛不固,易于感受外邪;肺氣虧虛,易于吸入氣毒而致病;肺氣虧虛,易生痰濁;肺氣虧虛,易致血脈淤滯;故肺氣虧虛,易導致肺間質(zhì)纖維化發(fā)生。肺間質(zhì)纖維化多發(fā)生在 50歲以上,以老年人高發(fā),并認為與老年免疫力低有關(guān)。50歲以上人群,腎氣漸衰,腎不納氣常表現(xiàn)為呼吸表淺,動則尤甚。肺間質(zhì)纖維化常有氣短,動則喘甚的表現(xiàn)。肺間質(zhì)纖維化的發(fā)生與肺腎虧虛關(guān)系密切,肺腎虧虛,呼吸困難,喘息氣短無力,故認為本病內(nèi)傷因素主要為肺腎之氣不足。

肺間質(zhì)纖維化的病機 瘀血痰濁為基本病理產(chǎn)物。肺纖維化在慢性進展期表現(xiàn)出痰瘀阻絡、肺腎虧虛的基本病變特點;肺纖維化在急性感染時表現(xiàn)出內(nèi)傷基礎上的反復外感特點,痰瘀阻絡、肺腎虧虛成為肺間質(zhì)纖維化的內(nèi)傷基礎,反復外感加重了肺間質(zhì)纖維化的病情發(fā)展。緩解期癥狀主要表現(xiàn)為氣短,喘息動則加重,肢倦乏力,氣怯聲低,汗出惡風,以肺腎虧虛證為主,肺纖維化急性感染時表現(xiàn)出鮮明的內(nèi)熱和陰傷的特點。常伴有痰少質(zhì)粘,鼻咽干燥口渴等癥狀。

肺纖維化的治則治法 導師基于對肺間質(zhì)纖維化的病程進展和病變分期的認識,痰濁瘀血痹阻凝結(jié)、肺腎虧虛是肺纖維化的基本病理,補益肺腎、化痰活血、通絡散結(jié)應作為總的治療原則貫穿治療的全過程之中。由于痰濁瘀血的不特異性,不能僅以化痰活血為治療方法,要照顧到肺絡的特點,經(jīng)脈之次為絡脈,絡脈網(wǎng)絡在組織器官之上,起到溫煦濡養(yǎng)的作用,同時將代謝廢物排除,絡脈具有功能與結(jié)構(gòu)密不可分的特征[1]。故治療應宣暢氣機、散結(jié)。導師認為肺間質(zhì)纖維化的治療,必須早期診斷、早期治療,慢性進展期治以補肺益腎、化痰活血、通絡散結(jié)。早期以補益肺氣為主,中期肺腎雙補,晚期以補益腎氣為主,兼以補肺。由于補腎有較為強大的免疫調(diào)節(jié)功能,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學對肺間質(zhì)纖維化機理的認識,故治療補益肺腎貫穿始終。補肺益腎時要注重行氣,由于肺與氣、痰、血的密切聯(lián)系,因而極易受到因氣虛所致的津液匱乏、血行無力的影響產(chǎn)生病理損害。病久不愈,肺虛及腎,血行無力則易致瘀,氣虛無力輸布津液則易致痰濁內(nèi)生,痰瘀互阻于肺絡,則肺氣閉阻,無力宣發(fā)肅降。因此要補氣兼以行氣。治療痰濕時必兼以行氣,有時將理氣放在首要位置,所謂“治痰先治氣,氣行痰自消”。痰濕是肺臟特有的病理產(chǎn)物,痰濁粘滯易阻,可以直接影響肺絡中氣血的流注運行,致使局部絡脈血滯為瘀;另一方面痰濁停聚于脈絡內(nèi)外,阻滯絡中氣機正常運行,由氣滯導致絡中血行滯澀而產(chǎn)生瘀血,病久痰濁導致瘀血產(chǎn)生。治療肺間質(zhì)纖維化必須注重化痰濁。在肺間質(zhì)纖維化的中早期,或在肺間質(zhì)纖維化的慢性進展期,患者常?？人陨偬?有的甚至是刺激性干咳,正是由于痰濁的痹阻深伏凝結(jié)肺絡,所以才出現(xiàn)咳嗽少痰或刺激性干咳的癥狀,痰濁痹阻深伏肺絡日久則喘息氣短。所以肺間質(zhì)纖維化的治療要化痰祛濕散結(jié)。肺間質(zhì)纖維化患者,絡脈的血行不暢,瘀阻肺絡。肺間質(zhì)纖維化瘀阻肺絡與一般意義上的“瘀”并不盡相同,主要表現(xiàn)在其更為深伏。從臨床實踐來看,絡阻的治療亦較血瘀棘手,這顯然與肺絡較細較深相關(guān)。所以肺間質(zhì)纖維化的治療要活血化瘀通絡散結(jié)。

抗纖湯組成與方解 老師在多年臨床治療肺間質(zhì)纖維化的基礎上,總結(jié)出抗纖方具有補益肺腎、化痰活血、散結(jié)通絡的作用。方中冬蟲夏草補益肺、脾、腎,納氣平喘,生黃芪益衛(wèi)固表、益氣生津,紅參具有扶正固本之功效;丹參、當歸、川芎、雞血藤具有活血養(yǎng)血、化瘀通絡作用,現(xiàn)代藥理研究證明活血化瘀藥可改善微循環(huán),促進炎癥吸收,減少巨噬細胞釋放纖維連結(jié)蛋白,緩解呼吸困難癥狀,延緩或阻斷肺纖維化進程[2]。陳祥銀等[3]曾使用川芎嗪、丹參做動物實驗發(fā)現(xiàn)兩藥有防治肺纖維化的作用,療效甚至優(yōu)于皮質(zhì)激素。丹參、川芎嗪通過抑制α 1(Ⅰ )前膠原 mRNA而起到抗肺纖維化作用,當歸既能活血,又能補血,有抑制成纖維細胞增殖、分化作用,可減輕纖維化程度。蘇子、百合宣肺化痰,降氣平喘;雞內(nèi)金、砂仁健脾化濕,行氣消食,脾氣得健,肺腎之氣得以充養(yǎng);沙參養(yǎng)陰清肺。諸藥共具有補益肺、脾、腎、化痰活血、散結(jié)通絡的作用。

典型病例 王某,男,72歲。主訴:咳嗽氣喘 8年,加重 1年?；颊?8年前出現(xiàn)咳嗽、咯痰,活動后氣喘,查肺部 CT示:肺間質(zhì)纖維化。后每因天氣變化,感冒后出現(xiàn)咳嗽,咯痰量多,以晨起痰多,活動后氣喘氣短。曾服“強的松”治療 1年后癥狀緩解不明顯停藥,間斷服中藥治療。近 1年咳嗽、氣喘氣短加重?，F(xiàn)癥見:咳嗽,咯白粘痰,量多,氣喘氣短,稍活動后氣喘氣短加重,大便偏干,2～4d一次,納可,眠差,小便調(diào)。舌淡暗,苔白厚,脈弦。既往有“高血壓病史”,現(xiàn)血壓 130/70mm Hg。診斷:中醫(yī):肺痿,癥型:痰濁雍肺,氣虛血瘀。西醫(yī):肺間質(zhì)纖維化。治則:補益肺腎、化痰活血、散結(jié)通絡。選方:化纖湯化裁:生黃芪、丹參各 30g,紅參、沙參、款冬花、雞血藤、雞內(nèi)金、當歸各 15g,川芎、蘇子、陳皮、百合、葶藶子各 10g,杏仁、茯苓各 12g,半夏、大黃各 9g,砂仁 6g,7劑,1d1劑,加水 500mL,煎至 200mL,再加水 500mL,煎至 200mL,2次兌勻,分早晚服,同時服用至靈膠囊(冬蟲夏草制劑)5粒,3次/日。服藥 14劑后咳嗽咯痰,氣喘氣短癥狀明顯減輕,可在家活動無明顯氣喘氣短。繼續(xù)服藥 21劑,咳嗽咯痰基本消失,活動后略有氣喘。隨訪 2年,病情穩(wěn)定。

[1]楊寶琴 ,黃啟福.絡脈絡病與病絡[J].北京中醫(yī)藥大學學報,2003,26(4):1.

[2]苑慧清.肺痿 (肺纖維化)治療思路探討[J].北京中醫(yī),1996(5):9.

[3]陳祥銀 ,嚴儀昭,曾衛(wèi)東,等.川芎嗪、丹參及糖皮質(zhì)激素對肺纖維化保護作用的實驗觀察[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1987(10):152-154.