王玉君 指導(dǎo) 周 瑩 西安市兒童醫(yī)院(西安 710002)

由于川崎病呈一定的流行性和地方性,其起病急,進(jìn)展快,病情危重,急性期有明顯的高熱,皮疹,結(jié)膜充血,淋巴結(jié)腫大,部分可并發(fā)嚴(yán)重心肌炎而危及生命;后期可并發(fā)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤,心肌梗死,動(dòng)脈瘤破裂等,?？晌＜吧?恢復(fù)期少數(shù)患兒可有缺血性心臟病表現(xiàn);成人后增加了冠心病的發(fā)病率。各期都充滿危險(xiǎn),病情變化復(fù)雜,故當(dāng)屬中醫(yī)溫病范疇[1]。辨證論治當(dāng)參考衛(wèi)氣營(yíng)血辨證[2]。筆者采用白虎湯治療,報(bào)道如下。

臨床資料 病例均選自 2007年 8月至 2010年 8月間經(jīng)臨床確診為川崎病的患兒 62例,診斷符合第 3屆國(guó)際 KD會(huì)議修訂的標(biāo)準(zhǔn)[3]。隨機(jī)分為中西醫(yī)治療組 32例 ,男 18例 ,女 14例;最大年齡 6歲 3月,最小年齡 8月,平均年齡 2歲 5個(gè)月;對(duì)照組 30例,男 17例,女 13例;年齡最大 5歲 8月,最小 9個(gè)月,平均年齡 2歲 2個(gè)月;兩組的一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著性差異,P＞ 0.05。所有患兒均有發(fā)熱,最高體溫在 39.1～ 42.0℃,熱程均在 5d以上,最長(zhǎng) 21d。 病程中均有皮疹,皮疹形態(tài)以麻疹樣和猩紅熱樣皮疹為主,少數(shù)為蕁麻疹。在發(fā)熱的第 5天后均出現(xiàn)典型的指(趾)末端硬腫,大部分并發(fā)膜狀脫皮。所有患兒均有過(guò)眼睛發(fā)紅(結(jié)膜充血)。所有患兒均有口唇潮紅干裂及淋巴結(jié)腫大(均大于 1.5cm);肛周皮膚紅潮紅 52例,其中治療組 28例,對(duì)照組 24例,其后均發(fā)生膜狀脫皮;卡介苗接種瘢痕周?chē)t腫 15例,其中治療組 7例,對(duì)照組 8例;兩組的臨床表現(xiàn)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著性差異,P＞0.05。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查:外周血檢查治療組 90.6%(29例)和對(duì)照組 90%(27例)的患兒在病程早期白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高,白細(xì)胞達(dá) 15.0～32.3× 109/L,中性粒細(xì)胞占 70.0%～ 92.0%,部分伴有核左移及中毒顆粒;病程 1w后血小板計(jì)數(shù)升高者治療組占 93.75%(30例),對(duì)照組占 96.67%(29例均升高);病程 1w內(nèi)治療組和對(duì)照組血沉均明顯增快,均大于 15mm/h;C反應(yīng)蛋白明顯升高,治療組占 96.88%(31例升高),對(duì)照組占 93.33%(28例升高)。兩組在治療前經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著性差異,P＞0.05。心臟超聲:62例川崎病患兒于病程 2w內(nèi)做超聲心動(dòng)圖,59例發(fā)生冠狀動(dòng)脈病變,其中治療組 30例 (93.75%),對(duì)照組 29例(96.67%),其中冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張 57例,冠狀動(dòng)脈瘤 2例(治療組和對(duì)照組各 1例),病例中的另外 3例于病程 2w后同樣出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈川崎病樣改變,均符合川崎病診斷依據(jù)。4例患兒并有少量心包積液。兩組在治療前經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著性差異,P＞0.05。

治療方法 首先對(duì) 62例患兒進(jìn)行常規(guī)西醫(yī)治療,主要采用抗凝血、抗炎等對(duì)癥及支持療法。阿司匹林:口服每日 30～50mg/kg? g,熱退后每日 l0～30mg/kg? g,3次 /d。②丙種球蛋白靜脈注射,每日1000mg/kg? g,連續(xù)注射 2d。③潘生丁口服每日 5～6mg/kg? g,2～ 3次 /d。治療組患兒在上述治療基礎(chǔ)上應(yīng)用白虎湯治療,處方組成如下:知母、石膏(碎)、甘草 (炙 )、粳米。 (3歲以內(nèi)劑量分別為:6g、9g、4g、4g;3歲以上分別為:9g、12g、 6g、6g)

療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效:治療 1d后體溫正常,治療 3d后淋巴結(jié)腫大好轉(zhuǎn),治療 1w后 CRP、ESR下降,血小板下降,治療 2w后冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張好轉(zhuǎn)。有效:治療 2d后體溫正常,治療 3d后淋巴結(jié)腫大好轉(zhuǎn)或無(wú)變化,治療 1w后 CRP、ESR好轉(zhuǎn)或無(wú)加重,血小板升高得到控制,治療 2w后冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張無(wú)加重。無(wú)效:治療 2d后體溫未正常,治療 3d后淋巴結(jié)腫大無(wú)好轉(zhuǎn)或增大,治療 1w后 CRP、ESR加重,血小板升高,治療 2w后冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張加重或冠狀動(dòng)脈瘤形成。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 組間采用卡方檢驗(yàn),檢查結(jié)果采用T檢驗(yàn)。

治療結(jié)果 臨床情況:經(jīng)上述治療后,除對(duì)照組 1例患兒進(jìn)行四次丙種球蛋白治療后體溫降至正常外,其余患兒均于丙種球蛋白治療 2次后體溫降至正常,其中治療組 32例患兒治療 1d后體溫均降至正常(100%),對(duì)照組患兒中 12例于治療 1d后體溫正常(40%),17例患兒治療 2d后體溫正常,二者在治療 1d后對(duì)體溫的控制有顯著差異,P＜0.05,但在 2d內(nèi)對(duì)體溫的控制無(wú)顯著性差異,P＞0.05;皮疹和結(jié)膜充血均于 2d內(nèi)消失;治療 3d后,治療組中 29例患兒淺表淋巴結(jié)縮小至 1.5cm以下,占 90.62%,對(duì)照組中 7例患兒淺表淋巴結(jié)縮小至 1.5cm以下,占 23.33%,二者有明顯差異性,P＜0.05。

實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查情況:治療 3d后復(fù)查末梢血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞,治療組 1例患兒升高,其余均明顯下降,對(duì)照組 3例患兒升高,其余均明顯下降,二者無(wú)顯著性差異;治療 1w后,治療組中 12例患兒的血小板計(jì)數(shù)明顯下降,16例患兒的血小板計(jì)數(shù)無(wú)明顯升高,僅 4例患兒血小板仍繼續(xù)升高,對(duì)血小板上升的控制達(dá)到 87.5%,對(duì)照組患兒中 20例患兒血小板繼續(xù)上升,6例患兒無(wú)明顯變化,4例患兒血小板較前下降,對(duì)血小板上升的控制僅達(dá)到 33.3%,故二者在治療1w后對(duì)血小板上升的控制有顯著差異性,P＜0.05;治療 1w后復(fù)查 ESR,治療組患兒中 8例患兒仍大于15mm/h,其余 24例患兒均正常,占 75%,對(duì)照組患兒中 22例患兒仍大于 15mm/h,其余 8例患兒正常,占26.67%,二者有顯著差異性;治療 1w后復(fù)查 CRP,治療組患兒中 5例患兒仍高于正常,其余 27例患兒均正常,占 84.38%,對(duì)照組患兒中 19例患兒仍大于正常,其余 11例患兒正常,占 36.67%,二者有顯著差異性;可見(jiàn)對(duì)炎癥(以 ESR、CRP為指標(biāo))的控制,二者有顯著差異,P＜0.05;治療 1w后復(fù)查心臟超聲,兩組冠狀動(dòng)脈較治療前無(wú)明顯改變(除病例中的另外 3例同樣出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈川崎病樣改變外);治療 2w后復(fù)查心臟超聲,治療組中 5例患兒仍無(wú)明顯改變,26例冠狀動(dòng)脈內(nèi)經(jīng)恢復(fù)正常,1例冠狀動(dòng)脈瘤消失,僅表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈輕度擴(kuò)張,總有效率達(dá) 84.38%,對(duì)照組中 4例患兒冠狀動(dòng)脈內(nèi)經(jīng)較前增寬,16例患兒仍無(wú)明顯改變(包括 1例冠狀動(dòng)脈瘤),僅 10例冠狀動(dòng)脈內(nèi)經(jīng)恢復(fù)正常,總有效率達(dá) 33.33%,可見(jiàn)治療 2w后,二者對(duì)冠狀動(dòng)脈改善有顯著差異性,P＜0.05。

討 論 川崎病又稱(chēng)皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征,是一種以全身血管炎性病變?yōu)橹饕攸c(diǎn)的急性發(fā)熱性出疹性疾病。本病發(fā)病原因尚未明了,可能是易患宿主對(duì)多種感染病原觸發(fā)的一種免疫介導(dǎo)的全身性血管炎。主要病理改變?yōu)槿硇苑翘禺愋匝苎?尤其是冠狀動(dòng)脈多易受累[4]。本病屬中醫(yī)“溫病”范疇,主要病機(jī)為熱入營(yíng)分,阻滯血脈,耗傷陰津,導(dǎo)致氣陰兩傷;其病變主要在心、脾二經(jīng);治療以清熱解毒涼血為原則[1]。利用中醫(yī)溫病中的衛(wèi)氣營(yíng)血辨證加以分析辨證施治,本病的急性期,表現(xiàn)為持續(xù)高熱、口干渴、雙眼結(jié)膜充血、皮疹、口唇干紅皸裂、楊梅舌、脈數(shù)。屬于中醫(yī)氣血兩燔[2],筆者在西醫(yī)治療的同時(shí),應(yīng)用白虎湯治療,經(jīng)臨床對(duì)照,在緩解癥狀、抑制炎癥反應(yīng)、縮短病程、減少冠狀動(dòng)脈瘤和血栓的形成、減少西藥的用量及療程,從而減少其副作用等方面發(fā)揮了顯著的優(yōu)勢(shì),在臨床上取得滿意的療效,值得推廣應(yīng)用。熱淫于內(nèi),以苦寒發(fā)之,故以知母苦寒為君;熱則傷氣,必以甘寒為助,故以石膏為臣;津液內(nèi)爍,故以甘草、粳米甘平益氣緩之為使,不致傷胃也。四味合用,共收清熱生津之功。研究證實(shí),中醫(yī)藥可在川崎病的治療中發(fā)揮重要作用,白虎湯具有顯著的退熱作用,其中單用石膏退熱雖快,但作用較弱而短暫;知母退熱雖緩,但作用較強(qiáng)而持久。兩藥合用,退熱效果更加顯著。中藥通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng),可降低川崎病急性期過(guò)度的炎性反應(yīng),同時(shí)預(yù)防血栓形成,充分發(fā)揮了中醫(yī)藥整體調(diào)控和多因素調(diào)節(jié)的優(yōu)勢(shì)。一些中醫(yī)辨治川崎病的臨床報(bào)道也取得了令人矚目的效果[5]。同時(shí)急性炎癥的有效控制,也有效減少患兒后期心臟病的發(fā)病危險(xiǎn)[6]。但目前本病的中醫(yī)治療尚處在輔助治療階段,還需要做深入的研究,大量的觀察,進(jìn)一步提高療效,縮短病程,減少各種危險(xiǎn)因素的發(fā)生。

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