孫 新，張志勇，張景瑞

近年來，胸壁結核發(fā)病率有上升趨勢，胸壁結核如果處理不當，常引起復發(fā)、遷延不愈，有些患者甚至經歷多次手術，給患者帶來嚴重創(chuàng)傷。1996-08～2008-08筆者所在醫(yī)院胸心外科共收治復發(fā)性胸壁結核患者35例，現(xiàn)總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例，男20例，女15例；年齡12～58歲，平均32.5歲。病史6～24個月。病變位于左側者13例，右側22例。臨床表現(xiàn)：寒性膿腫24例，破潰形成竇道8例，混合感染3例。均為手術后復發(fā)，復發(fā)時間3～12個月。術前有結核病史者5例，無結核病史者30例。X線胸片示肺結核病灶6例。胸部CT提示啞鈴型膿腫7例。術前所有患者均抗結核治療2周以上。

1.2 手術方法 本組患者在氣管插管全身麻醉下或局部浸潤麻醉施行病灶清除術。若皮膚及淺層肌肉未受侵犯，切口沿膿腫長軸走行切開，并超過病灶1～2 cm；若皮膚已受累或已有竇道形成，則按病灶的長軸做梭形切開，切除有病變的皮膚及竇道口。切開皮膚、肌層，暴露病灶后用紗布將病灶周圍保護好，然后切開病灶，用吸引器吸出干酪樣物質和膿液，徹底刮除干酪樣物質，用探針或彎血管鉗仔細尋找竇道及肋骨下膿腔，切除竇道及深層膿腫上面的組織，包括肋骨、肋間肌等，使膿腔完全敞開。切口用電凝徹底止血，5%碳酸氫鈉溶液及生理鹽水沖洗，異煙肼注射液無菌紗布填充平鋪在殘腔內，術后每日更換填充紗布，膿腔內噴灑異煙肼注射液，新鮮肉芽組織自膿腔底部生長，徹底消滅殘腔，二期縫合皮膚切口。術后患者均抗結核治療6～12個月。

2 結 果

本組患者7～30 d膿腔全部閉合，二期縫合切口均一期愈合。術后隨訪2年，均未復發(fā)。

3 討 論

胸壁結核屬繼發(fā)性結核感染，原發(fā)病灶大多位于肺和胸膜，多見于20～40歲的中青年。結核感染后使胸壁組織發(fā)生干酪樣壞死，并形成結核性膿腫，又稱寒性膿腫。胸壁結核可破壞肋骨和胸骨，可以是胸壁結核直接侵及肋骨和胸骨，也可以是結核菌經血行進入肋骨和胸骨骨髓腔引起結核性骨髓炎后，穿破骨質侵及胸壁軟組織，但這種情況比較少見[1]。本組35例中有結核病史者5例，無結核病史者30例，可見部分胸壁結核是由無臨床癥狀的結核菌感染引起。胸壁結核的臨床表現(xiàn)以胸壁寒性膿腫為主要特點，局部較少有紅、熱等炎癥表現(xiàn)，亦較少有低熱、盜汗、消瘦、疲乏等結核中毒癥狀。膿腫較大者可觸及明顯的波動感，個別將破潰者常伴局部皮膚發(fā)紅及疼痛。臨床仍有將胸壁結核所表現(xiàn)的硬性包塊誤診為體表腫瘤而手術的情況，或將合并感染的胸壁結核誤診為癤腫行切開引流而致切口長期不愈，形成胸壁慢性竇道。胸部X線檢查有助于了解肋骨及胸骨骨質是否受破壞，并可以發(fā)現(xiàn)胸壁軟組織膿腫陰影。胸部CT則對啞鈴型膿腫與胸腔內臟器的關系有較好的顯示，從而對術中徹底清除病灶及判斷是否需要進入胸腔有指導意義。

胸壁結核是全身結核的局部表現(xiàn)，抗結核治療不可忽視。一般患者應術前抗結核2周，術后抗結核6～12個月。對合并肺結核或其他部位結核的患者，抗結核治療時間應適當延長，此類患者，一般狀況往往較差，必須積極地調整機體狀況，正規(guī)抗結核治療，待全身反應減輕或消失、血沉正常、體質恢復較好時再考慮手術。急于手術不利于愈合，手術的刺激易使病情加重，導致胸壁結核復發(fā)。

手術治療的原則是徹底清除病灶，消滅殘腔，防止術后創(chuàng)口積液。結核病灶的不規(guī)則、不確定性，決定了結核病灶清除術是非定型手術。設計切口的原則應遵循：①便于同時清除胸壁的所有病灶；②充分暴露膿腔以利清創(chuàng)、探查；③胸壁竇道用梭形切口切除瘢痕。手術時要認真探查有無竇道，在清除結核病灶時不能單純去除干酪樣組織、肉芽組織，而要切除所有失去活性的組織，達到健康組織為止。術中病灶常突然破潰而污染創(chuàng)口及敷料，加之胸壁結核常呈“啞鈴狀”或“老鼠洞樣破壞”，且多位于肋骨深面并穿向深部組織，故完整切除病灶十分困難，術中應注意用探針仔細探查。對于病灶處的肋骨主張不論有無炎癥改變均應切除。切除肋骨多少、長短取決于肋骨本身破壞的多少和膿腔的大小。應注意保留健康骨膜，以便包埋殘腔。殘腔用周圍軟組織或帶蒂肌瓣嚴密填塞，以消滅殘腔[2]。術中必須嚴格止血，采用電凝止血，不用絲線結扎，盡量減少切口中異物，便于愈合。創(chuàng)面用生理鹽水沖洗后可再用5%碳酸氫鈉溶液沖洗，因高滲碳酸氫鈉溶液可使結核桿菌的蛋白變性，殺滅殘留結核菌[3]。

關于是否放置引流物目前意見尚不統(tǒng)一。筆者認為，如果引流物放置或管理不當則有可能導致感染或竇道形成。因此，除繼發(fā)感染嚴重者以外，只要病灶清除徹底、止血嚴密、殘腔處理滿意，可不必放置引流[4]。術后抗感染、抗結核治療與及時換藥是防止創(chuàng)口內積液、保證消滅膿腔的重要環(huán)節(jié)。術后每日更換填充敷料1～2次，殘腔內注入抗結核藥物，重新加壓包扎，使新鮮肉芽組織自膿腔底部生長，徹底消滅殘腔后二期縫合皮膚切口。本組手術治療的35例患者切口全部一期愈合，其中包括8例皮膚破潰形成慢性炎性竇道和3例混合感染者，說明感染性切口大多可爭取一期愈合。

總之，對復發(fā)性胸壁結核患者術前和術后正確的抗結核治療以及徹底的病灶清除是治療成功的關鍵，也是防止其復發(fā)的關鍵。

[1]黃孝邁.手術學全集胸外科卷[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1995.91-92.

[2]胡 波，朱建國，凌寶存，等.胸壁結核150例診斷與治療分析[J].臨床軍醫(yī)雜志，2007，35(1)：88-89.

[3]梁萬明.胸壁結核的診治體會[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24(10)：1486.

[4]馬云帆，齊 冬，郭德和.40例胸壁結核的外科治療[J].寧夏醫(yī)學院學報，2007，29(1)：52-53.